LADA – Latent Autoimmune Diabetes of Adults , או Late-onset Autoimmune DIabetes of Adulthood היא צורה מיוחדת של הופעת סוכרת בגיל הבגרות שלפני גיל העמידה בדרך כלל ומופיעה בכ-5% ממקרי הסוכרת המתגלים כל שנה. יש הקוראים לצורה זו גם סוכרת סוג 1.5 .

קל מאוד להחמיץ את האבחנה ולהחליפה עם סוכרת מסוג 2, ויש הטוענים שקרוב ל-50% ממקרי הסוכרת מסוג 2 ללא עודף משקל הם למעשה מקרים של LADA שאינם מאובחנים. קיימים מספר מאפיינים מיוחדים שערנות קלינית אליהם תוביל לאבחנה הנכונה ועליהם נעמוד בהמשך.

תיאור המקרה

בחור צעיר, בן 36 שנים, בריא בדרך כלל מעברו, עובד בהייטק, ללא סיפור משפחתי ידוע של סוכרת, אושפז כחודשיים טרם בדיקתו אצלי עקב ערכי סוכר גבוהים - מעל 400 מ"ג/ד"ל - מלווים בסימפטומים של השתנת יתר, צימאון ויובש בפה. רמת A1C בזמן אשפוזו היתה %15.7. לא היו סימני קטואצידוזיס.

אשפוזו בבית החולים נמשך שלושה ימים ובמהלך האשפוז הוחל בטיפול באינסולין מהיר ובהמשך הועבר לאינסולין בזאלי אנלוגי מסוג לנטוס ואינסולין מהיר מסוג הומלוג לפני כל ארוחה. תוך טיפול זה אוזן יפה מבחינת ערכי סוכר על רמות של 112-105 מ"ג/ד"ל בצום ועד 140 שעה לאחר האוכל, ואז צומצמו בהדרגה מינוני האינסולין עד למינון נוכחי של 8 יחידות לנטוס בלילה ו-3-2 יחידות הומלוג לפני כל ארוחה.

בבדיקות מעבדה יש לציין ת. כליות תקינים, ללא הפרשת חלבון בשתן, רמת כולסטרול-LDL-97.7 ו-FT-4 = 13.8.

מאוחר יותר נתקבלו הבדיקות הבאות: רמת C-פפטיד מתחת ל-33 PMOL-L, נוגדנים לאינסולין 5.24 U/L (תקין), נוגדנים ל-GAD מעל 500 L/U ונוגדנים ל- ISLET CELL מעל 500 L/U.

תוך טיפול משולב של אינסולין-לנטוס 8 יחידות בלילה ומתן 3-2 יחידות של אינסולין מהיר הומלוג לפני כל ארוחה, החולה שמר על רמות סוכר בדם סבירות לאורך היממה.

דיון

לפנינו מהלך מקרה קלאסי של סוכרת מסוג LADA עם המאפיינים הידועים מבחינת גיל הופעה, היעדר רקע משפחתי והשמנת יתר, בנוכחות בדיקות חיוביות משמעותית לנוגדנים מסוג אנטי-GAD ואנטי –ISLET CELL.

הסימפטומים במחלה זו זהים לצורות אחרות של סוכרת, דהיינו: פולידיפסיה, פוליאוריה, יובש בפה וטשטוש ראייה לעתים, אך מה שבולט בצורה זו של סוכרת הוא שמדובר בעצם בחוסר תפקוד של תאי הלבלב יותר מאשר עמידות לאינסולין, למרות ש-LADA יכולה להופיע גם אצל אנשים עם השמנת יתר, דבר הגורם בדרך כלל לאבחנה מוטעית של סוכרת מסוג 2.

מספר מאפיינים קליניים ורמזים יכולים לסייע לנו באבחנה המבדלת של מצב זה (1):

א. הופעת המחלה לאחר גילאי 30-25 שנה.

ב. מבנה גוף רזה או תקין, אם כי יכולה להיות גם השמנת יתר.

ג. גנים HLA המופיעים בסוכרת מסוג 1 יכולים להופיע גם ב-LADA אך לא בסוכרת מסוג 2.

ד. בתוך 12-3 שנים, רוב החולים עם LADA יזדקקו לטיפול באינסולין, בניגוד לחולי סוכרת מסוג 2, שיכולים לקבל טיפול אוראלי שנים רבות או לאורך כל שנות המחלה (2).

לא כולם מכירים ב-LADA כמחלה נפרדת. ועדת מומחים של האגודה האמריקאית לסוכרת – ADA, הכלילה מחלה זו כווריאנט של סוכרת מסוג 1 הנגרמת כתגובה תאית-אוטואימונית הגורמת להרס תאי ביתא בלבלב , כאשר בסוכרת מסוג 1, קצב ההרס מהיר יותר ומופיע בגיל הילדות, וכאשר הוא איטי והדרגתי ומופיע בגילאים מאוחרים יותר אנו מכנים זאת LADAי(3). הNIDDK אף הגדירו LADA כ"סוכרת מסוג 1 המופיעה במבוגרים".

שכיחות מחלה זו היא גבוהה יחסית וקיימת הערכה ש-10%-5% מכלל חולי הסוכרת בארצות הברית, אשר אובחנו כלוקים בסוכרת מסוג 2, הם בעצם מקרים של LADA שחלקם לא אובחנו (4).

טיפול

כאמור, בדרך כלל מהלך המחלה הוא איטי והדרגתי יותר, בהשוואה לסוכרת מסוג 1, ולכן רוב החולים בתחילת המחלה יוכלו להתאזן על ידי תזונה נכונה, פעילות גופנית וחינוך לשינוי אורחות חיים. חלקם גם יגיבו בתחילת המחלה לטיפול בתכשירים אוראליים כמו סולפנילאוריאה, מטפורמין ואחרים. יחד עם זאת, יש הסבורים שיש להימנע מטיפול בתכשירים אוראליים המגרים הפרשת אינסולין דוגמת סולפנילאוריאה, עקב חשש להפרעות מטבוליות והפחתת הרזרבה הלבלבית, ויש להתחיל בטיפול באינסולין מוקדם ככל האפשר כדי לשמר תפקוד תאי ביתא ככל הניתן. יש לציין שהשערה זו עדיין לא הוכחה סופית.

כ-80% מחולים שאובחנו כחולי סוכרת מסוג 2 עם נוגדנים חיוביים-חזק ל-GAD יהיו חייבים לעבור לטיפול באינסולין בתוך 6 שנים מזמן האבחנה, כאשר טווח השנים יכול לנוע בין 3 ל-12 שנים (5).

סיכום

קל לעתים לאבחן בטעות LADA כסוכרת מסוג 2. ביצוע של בדיקת נוגדנים אנטי-GAD, אנטי cell-islet ו-IAA, יחד עם תשומת לב למאפיינים הקליניים שצוינו לעיל, עשויים להוביל לאבחנה הנכונה. יש לציין שלא לכל החולים ב-LADA יש נוגדנים חיוביים ל-GAD, בעיקר בשלבים המוקדמים של המחלה, לכן העדר נוגדנים ל-GAD אינו שולל נוכחות של LADA.

חשוב להבדיל בין חולה ב-LADA לבין חולה בסוכרת סוג 2 מאחר שיש שוני מהותי בטיפול ויש הסבורים שיש להימנע מלתת תכשירים הגורמים לגירוי של תאי ביתא בלבלב, כולל אינקרטינים.

בסופו של דבר, רובם של חולי LADA יזדקקו לטיפול באינסולין. טיפול מוקדם באינסולין לצורך איזון מטבולי מומלץ על ידי מומחים לא מעטים וזאת כדי לשמר תפקוד תאי ביתא ככל האפשר.

יש לציין שסקירה של קוקראן מ-2007 לא הגיעה למסקנות חד משמעיות מחייבות בעניין זה. הפתופיזיולוגיה של מחלה זו רק מתחילה להתברר כעת ולכן עדיין לא נקבעו קווים מנחים מוסכמים לטיפול במחלה זו.

ספרות:

  1. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Symptoms, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Lahle Wolfe; article updated 05/22/2006.
  2.  "LADA". Action Lada. Retrieved Jan 21, 2010
  3. American Diabetes, Association (January 2007). "Diagnosis and classification of diabetes mellitus".Diabetes Care. 30 Suppl 1: S42–7. doi:10.2337/dc07-S042PMID17192378
  4. Latent Autoimmune Diabetes in Adults; Mona Landin-Olsson; Department of Diabetology and Endocrinology, University Hospital, S-221 85 Lund, Sweden; Annals of the New York Academy of Sciences 958:112-116 (2002)
    5. Latent Autoimmune Diabetes in Adults, Endocrine Regulations, retrieved Nov 25, 2009
נושאים קשורים:  סוכרת,  LADA,  אבחנה מבדלת,  אנדוקרינולוגיה,  משפחה,  אינסולין,  אינסולין בזאלי,  סוכרת סוג 2,  מחקרים