מחקרים 29.11.2015

טיפול נוגד קרישה לאחר דימום ממערכת העיכול בחולי פרפור פרוזדורים

מחקר שהשווה חידוש מול אי חידוש של טיפול בנוגדי קרישה ומעכבי איגור טסיות בחולי AF שחוו דימום ממערכת העיכול, הכריע לטובת חידוש הטיפול בנוגדי קרישה פומיים

חולים עם פרפור פרוזדורים כרוני או התקפי מקבלים לרב טיפול נוגד קרישה בין אם במעכבי איגור טסיות, נוגדי ויטמין K או נוגדי קרישה פומיים מהדור החדש (NOACS). הטיפול מגן על החולים מפני ארועים תסחיפיים, אולם, מעצם טבעו, כרוך בסכנת דמם ובפרט דימום ממערכת העיכול. על רקע הדברים חוקרים דניים ערכו מחקר רטרוספקטיבי שבחן האם יתרונותיו של הטיפול האנטיתרומבוטי מצדיקים את חידושו לאחר דימום, חרף סכנת הדימום החוזר. תוצאות המחקר פורסמו לאחרונה בכתב העת BMJ.

במחקר העוקבה נכללו חולי פרפור פרוזדורים ששוחררו לאחר אשפוז בעקבות דימום ממערכת העיכול תחת טיפול נוגד קרישה קבוע בין השנים 1996 ל 2012. המעקב אחר החולים החל 90 ימים לאחר השחרור במטרה להמנע מערפול התוצאות על ידי טיפול קודם או טיפול בבית החולים. חידוש הטיפול כלל נוגדי ויטמין K או נוגדי קרישה פומיים חדשים (ריבורוקסבאן/ דביגטראן - dabigatran /rivaroxaban), או מעכבי איגור טסיות – אספירין או אחד ממעכבי הקולטן לאדנוזין דיפוספט (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), לחוד או כטיפול משולב, כפול או משולש. ניתוח סטטיסטי באמצעות מודלי הרגרסיה תלויי הזמן של קוקס ומודלים של סיכונים מתחרים בוצע על מנת לאמוד את הסיכון לתמותה מכל סיבה, לארועים תסחיפיים, לדימומים מג'וריים ולדימום ממערכת העיכול.

במחקר נכללו 4,602 מטופלים (גיל ממוצע 78 שנים). במהלך שנתיים של מעקב 39.9% מהמטופלים נפטרו (95% רווח בר סמך 38.4-41.3%, 1,745 חולים), 12% חוו ארוע תסחיפי (11-13%, 526 חולים), בקרב 17.7% ארע דימום מג'ורי (16.5-18.8%, 788 חולים) ו 12.1% (11.1-13.1%, 546 חולים) חוו דימום נשנה ממערכת העיכול. 27.1% מטופלים (924) לא חידשו את הטיפול נוגד הקרישה. השוואה בין חידוש טיפול נוגד הקרישה לבין אי חידוש מגלה כי חידוש של נוגדי קרישה פומיים נקשר להפחתה מובהקת בסיכון לתמותה מכל סיבה (יחס סיכון 0.39, 95% רווח בר סמך 0.34-0.46). גם חידוש של טיפול במעכבי איגור טסיות בלבד נקשר לסיכון מופחת לתמותה (יחס סיכון 0.76, 0.68-0.86), וכך גם חידוש הטיפול המשולב במעכבי איגור טסיות ונוגדי קרישה פומיים (יחס סיכון 0.41, 0.32-0.52). באופן דומה הסיכון לארועים תסחיפיים היה נמוך יותר בחולים ששבו ליטול נוגדי קרישה פומיים (יחס סיכון 0.41, 0.31-0.54), מעכבי איגור טסיות (יחס סיכון 0.76, 0.61-0.95) או שילוב של מעכבי איגור טסיות ונוגדי קרישה פומיים (יחס סיכון 0.54, 0.36-0.82). מבין כל הטיפולים שנבדקו רק חידוש של נוגדי קרישה פומיים נקשר לסיכון מוגבר לדימום מג'ורי (יחס סיכון 1.31, 1.06-1.77), זאת תוך השוואה לאי חידוש של טיפול כלשהו. עם זאת פער הסיכון הכולל לדימום נשנה ממערכת העיכול בין מטופלים ששבו ליטול טיפול נוגד קרישה לבין מטופלים שלא חידשו את הטיפול לא היה מובהק סטטיסטית.

לסיכום, בקרב חולים עם פרפור פרוזדורים שחוו דימום ממערכת העיכול תוך טיפול נוגד קרישה קבוע חידוש הטיפול בנוגדי קרישה פומיים, לאחר הפסקת הדימום, נקשר לתוצאות טובות יותר במונחי תמותה וארועים תסחיפיים לעומת אי חידוש הטיפול. אמנם הסיכון לדימום עלה בקרב מחדשי הטיפול אך מאזן השיקולים במחקר הנוכחי נוטה לכיוון המשך הטיפול האנטיתרומבוטי.

מקור:

Staerk Laila, Lip Gregory Y H, Olesen Jonas B, Fosbøl Emil L, Pallisgaard Jannik L, Bonde Anders N et al. Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study BMJ 2015; 351 :h5876

ערך: ד"ר צבי שליטנר

נושאים קשורים:  מחקרים,  נוגדי קרישה פומיים,  נוגדי ויטמין K,  מעכבי איגור טסיות,  פרפור פרוזדורים,  דימום ממערכת העיכול
תגובות