מאמר 19.05.2016

בחירת נוגד הקרישה והמינון בטיפול למניעת שבץ בחולים עם פרפור פרוזדורים ממקור לא מסתמי

במאמר סקירה מקיף, אשר פורסם ב- EHJ, התאחדו מובילי הדעה בתחום וסיכמו כלים פרקטיים שימושיים, מבוססים מחקרית, בבחירת הטיפול והמינון מבין ה–NOACs בתתי קבוצות מטופלים שונות, בחולים עם פרפור פרוזדורים (AF).

מומחים רבים עומדים מידי יום בהערכת הסיכון למטופלים עם פרפור פרוזדורים ובבחירת הטיפול בנוגד קרישה האידיאלי עבור המטופל שלהם.
הבחירה בטיפול אנטיקוגולנט למטופלים עם פרפור פרוזדורים (AF), יכולה להיעשות ע"י בחינת התכונות הקליניות או גורמי הסיכון של המטופל.
במאמר בוצעה אנליזה מקיפה לתתי קבוצות של מטופלים ממחקרים בהן הושווה קומדין ל- NOACs למניעת שבץ מוחי בחולי AF. זאת במטרה לאבחן תתי קבוצות של מטופלים שיכולות להרוויח מטיפול (OAC) אחד יותר מאחר.

להלן ההמלצות הטיפוליות מן המאמר לתתי קבוצות נבחרות:

*אי ספיקת כליות
CKD מהווה גורם סיכון משמעותי הן לשבץ והן לדימומים בחולי AF, המקבלים טיפול בנוגדי קרישה. כל ה- NOACs מפונים דרך הכליות במידה מסוימת: דביגטרן 80%, אדוקסבן 50%, ריברוקסבן 33% ואפיקסבן 27%. שונות זו מובילה להבדלים משמעותיים בריכוז הפלזמה על פני הספקטרום של ה- Creatinine Clearance. המלצות הכותבים עפ"י הערכה של רווח וסיכון:
מטופלים עם AF ופינוי כלייתי 30-49 מ"ל בדקה:
עדיפות ראשונה: מטופלים יכולים לקבל אפיקסבן 5 מ"ג פעמיים ביום (2.5 מ"ג פעמיים ביום אם יש קריטריון 1 או יותר מהבאים: גיל מעל 80, משקל מתחת ל-60 ק"ג וקראטנין בסרום מעל 5mg/dL), ריברוקסבן 15 מ"ג פעם ביום, או אדוקסבן 30 מ"ג פעם ביום.
עדיפות שניה: דביגטרן 110 מ"ג פעמיים ביום
לא מומלץ: דביגטרן 150 מ"ג פעמיים ביום, ריברוקסבן 20 מ"ג פעם ביום או אדוקסבן 60 מ"ג פעם ביום.מטופלים עם AF והמודיאליזה:
עדיפות ראשונה: טיפולי נוגדי הקרישה או ויטמין K אינם מתאימים
לא מומלץ: דביגטרן, ריברוקסבן, *אפיקסבן ואדוקסבן.מטופלים עם AF ופינוי כלייתי 95 מ"ל בדקה ומעלה:
עדיפות ראשונה: דביגטרן 150 מ"ג פעמיים ביום, ריברוקסבן 20 מ"ג פעם ביום, או אפיקסבן 5 מ"ג פעמיים ביום.
אין עדיפות ל- NOACs על פני VKAs.
עדיפות שניה: אדוקסבן 60 מ"ג פעם ביום, (לא מומלץ בארה"ב בהתבסס אישורי ה- FDA).

*NOACs וגיל
הסיכון לדימום ושבץ עולה עם הגיל. גיל מבוגר לעיתים קרובות מהווה סיבה לאי מתן טיפול בנוגדי קרישה למטופלים מעל גיל 80.
בהתחשב בסיכון המוגבר לשבץ איסכמי, טיפול באנטיקוגולנט מציע רווח קליני למבוגרים, כולל אלו שבסיכון לנפילות. בהשוואה לקומדין כל ה-NOACs הפחיתו סיכון ל- ICH. כל מחקרי ה-AF מאשרים עליה בסיכון לדימום מג'ורי בקרב חולים מבוגרים בהשוואה לחולים הצעירים.
המלצות הכותבים עפ"י סקירת המאמרים, בהתייחס לגיל, כדקלמן:
עדיפות ראשונה: מטופלים מעל גיל 75, ההמלצה לאפיקסבן 5 מ"ג פעמיים ביום (2.5 מ"ג פעמיים ביום בחולים העונים על 2 או יותר מהקריטריונים הבאים: גיל מעל 80, משקל מתחת ל-60 ק"ג, קראטנין בסרום מעל 5ml/dL)
עדיפות שניה: דביגטרן 110 מ"ג פעמיים ביום, ריברוקסבן 20 מ"ג פעם ביום, או אדוקסבן 60 מ"ג פעם ביום.

*מטופלים עם סיכון גבוה לדימומים גסטרו-אינטסטינלים (GI)
מספר NOACs מעלים את הסיכון לדימומים גסטרו-אינטסטינלים מג'ורים בהשוואה לקומדין בחולים AF.
* הסיכון לדימום GI הינו תלוי מינון בדביגטרן ובאדוקסבן.
הסיכון המוגבר לדימומי GI של דביגטרן וריברוקסבן הינם בעיקר למטופלים בגילאי 75 ומעלה.המלצות עפ"י כותבי המאמר:
עדיפות ראשונה: לחולים עם סיכון גבוה לדימומים גסטרואינטסטינלים הטיפול המומלץ הינו אפיקסבן 5 מ"ג פעמיים ביום או דביגטרן 110 מ"ג פעמיים ביום.
עדיפות שניה: דביגטרן 150 מ"ג פעמיים ביום, אדוקסבן 60 מ"ג פעם ביום או ריברוקסבן 20 מ"ג פעם ביום.

*מטופלים עם יתר לחץ דם
אין העדפה טיפולית בין ה- NOACs במונחים של בטיחות או יעילות בחולי AF ויתר לחץ דם.

*היענות טיפול
חוסר היענות בטיפול כרוני בנוגדי קרישה, מעלה את הסיכון לסיבוכים איסכמיים והמורגים. הבחירה איזה NOACs לרשום אינה צריכה להתבסס על מתן טיפול פעם או פעמיים ביום. שיקול זה יכול להילקח בחשבון למטופלים מסוימים.
אין כל מידע התומך בשימוש ב- NOAC ספציפי מבחינת הענות הטיפול.להלן טבלה מסכמת מן המאמר:

noac

לסיכום, המאמר מציג סיכום של המלצות טיפוליות. בתתי קבוצות מסוימות של מטופלי AF, הספרות תומכת בשימוש ב- NOACs מסוימים ו/או מינונים מסוימים של נוגדי קרישה. בחירת הטיפול המתאים לתתי קבוצות מטופלים אלו תסייע לקדם תוצאות קליניות אופטימליות.

מצ"ב לינק לקריאת המאמר המלא, וההמלצות הטיפוליות לתתי קבוצות נוספות:

http://eurheartj.oxfordjournals.org.proxy1.athensams.net/content/ehj/early/2016/02/04/eurheartj.ehw069.full.pdf

נושאים קשורים:  מאמר,  המלצות טיפול,  נוגדי קרישה,  פרפור פרוזדורים,  NOACS,  שבץ מוחי,  דביגטרן,  אדוקסבן,  ריברוקסבן,  אפיקסבן,  אנטיקוגולנט,  דימום מג'ורי,  דימומים גסטרו-אינטסטינלים