mednet_Blog_banner500

בפרק שלפניך מושם דגש על חינוך המטופל, ולא על דיון ב-EBM. לכל רופא שיטות שלמד והתרגל לעבוד איתן והן אפקטיביות עבורו. כמו כן, לא מובא בפרק נושא השימוש בסטרואידים במתן פומי וכן לא השימוש בסינגולייר.

חינוך המטופל, ובקטין, במיוחד של ההורים, מהווה את אחת מן הדרכים החשובות והאפקטיביות ביותר למניעת התקפי אסטמה, להקטנת התחלואה מן המחלה, ולמניעת סיבוכים והחמרות. כשנותנים למטופלים כלים, בעצם נותנים להם אפשרויות שמהן הם יכולים לבחור, ובכך גם תחושת שליטה במחלה ובטיפול בה.

הנקודה החשובה הראשונה היא "לקרוא לילד בשמו". פעמים רבות רופאים נמנעים מלומר מפורשות להורים לילדים עם התקפי צפצופים חוזרים שיש להם אסטמה ובמקום זאת משתמשים במילים "צפצופים או ברונכיט". כשמציבים בפני ההורים את האבחנה של אסטמה, יש סיכוי שההורים יתייחסו למחלה באופן רציני יותר.lungs

תוך כדי מתן הסבר על המחלה, כדאי להראות איורים של חתך של הריאות כשהסמפונות מכווצות, לעומת השיפור כשמשתמשים במשאפים של וונטולין ו/או סטרואידים.

סימפונות חתך

 

 

 

המכשול הבא הוא בשכנוע ההורים או המטופלים להסכים לשימוש מניעתי במשאף באופן קבוע. המטופלת שלי, מירב, סבלה מאסטמה כילדה, וגם כמבוגרת חוותה התקפים שהחמירו עד כדי צורך בטיפול בחדר מיון או אפילו באשפוז של 2-3 ימים. זאת בגלל הימנעותה משימוש בסטרואידים במשאף – כי היא חשבה שהיא "תרעיל את הגוף שלה עם סטרואידים". עשינו ביחד חישוב, שבכל התקף חמור, מירב נזקקה ללא פחות מ-90 מ"ג של סטרואידים פומיים במשך שלושה ימים, לא כולל זריקת בוסטר של 100 מ"ג אולטרהקורטן לווריד. בסה"כ, בכל התקף כזה היא קיבלה 190 מ"ג סטרואידים באופן סיסטמי, דבר שקרה בערך כל חודשיים.

לאחר מכן הערכנו לכמה סטרואידים בשאיפה היא תזדקק בכל יום, ומה יהיה סה"כ הסטרואידים שהיא תקבל במשך חודש. שימוש ב-250 מק"ג של פליקסוטייד בשאיפה כל יום מביא לסכום של 7.5 מ"ג לחודש – שיגיע רק לריאות ועם ספיגה סיסטמית מינימלית (יש מטופלים שמסתדרים עם פחות).

טבלה סטרואידים

לאור זאת, מירב החלה להשתמש במשאף סטרואידים בשילוב עם בטא אגוניסט, לא היה לה התקף חמור במשך 18 שנה. כשיש לה נזלת, או אם היא מרגישה הגברה בצפצופים, היא למדה לבצע "Step Up" – להגדיל את המנה, ואז, כשהתסמינים משתפרים, לבצע "Step Down" ולהקטין את המנה. הדבר החשוב ביותר הוא למצוא את הטיפול האפקטיבי המינימלי שיאפשר תפקוד נורמלי למטופל הספציפי.

(אני משתמשת בשיטה זו של Step Down / Step Up גם עם מטופלים עם אקזמה כרונית).

מתן הוראות כתובות למטופל / הורה הוא הכרחי לטיפול יעיל יותר, כמו גם קביעת פגישת מעקב כדי לבדוק אם יש שיפור ואם ההורה / המטופל מבין את הרעיון של Step Down / Step Up.

יש לי תכנית כתובה המבוססת על Step Down / Step Up דומה ל-GINAי(1) (נספח א) שאני נותנת למטופל. כתבתי את התכנית לתוך clicks מתחת ל-F6 ב"מכתבים" שכל רופא יכול לכתוב עבור עצמו ואז להדפיס עבור המטופל (נספח ב)/

הכנתי בנוסף טבלה באקסל לשימושכם להדפסה עבור המטופל, שבה יש הוראות טיפול מדויקות למשך היום (נספח ג)/

לכל רופא יש שיטות מוצלחות משלו.
• אני אישית מעדיפה את השימוש באינהלציות יותר משימוש במשאפים לטיפול בהתקפי אסטמה חריפים ו/או בינוניים. זאת למרות שיש בספרות כאלה שטוענים שהשימוש במשאפים עם ספייסר יעיל באותה מידה ולכן הם ממליצים על שימוש במשאפים בלבד (2,3).
• בכל מקרה, יש לציין בפני המטופלים את הצורך בשמירה על רווח של כארבע שעות בין טיפולים (למרות שניתן לתת טיפול בתכיפות גבוהה יותר תחת השגחה רפואית).
• בנוסף, חשוב להדגיש את הצורך להעיר את הילד/המטופל בשעה 03:00 בלילה לאינהלציה ביום או יומיים הראשונים של התקף חמור, כדי למנוע את הירידה שעלולה להתרחש בשעות 04:00 או 05:00 בבוקר (4,5).
• כדאי לשים שעון מעורר כדי לבצע את האינהלציה ולא להתעורר בגלל התקף האסטמה. זה מונע מצוקה ומעניק תחושה של שליטה.

נספח א: update 2017 slide setי(Global Initiative for Asthma (GINA
נספח ב: הוראות לאסטמה במכתבים בקליקס Step up Step Down
נספח ג: הוראות לאינהלציות ומשאפים Step up Step down

1. http://ginasthma.org/
2. REVIEW ARTICLE MDI versus Nebulizers for Acute Asthma Hengameh H. Raissy, PharmD and H. William Kelly, PharmD Department of Pediatrics, The University of New Mexico, Health Sciences Center, Albuquerque, New Mexico. J Pediatr Pharmacol Ther 2004;9:226-34
3. Metered dose inhaler and nebuliser in acute asthma Yung-Zen Lin, Kue-Hsiung Hsieh Archives of Disease in Childhood 1995; 72: 214-218
4. Nocturnal Waking and Morning Dip of Peak Expiratory Flow in Clinically Stable Asthma Patients during Treatment Occurrence and Patient Characteristics Van Keimpema A.R.J.a · Ariaansz M.a · Tamminga J.J.c · Nauta J.J.P.b · Postmus P.E Respiration 1997;64:29–34 (DOI:10.1159/000196639)
5. INHALED THERAPY REDUCES MORNING DIPS IN ASTHMA . C.R.Horn.T.J.H.Clark. Author links open the author workspace.G.M.Cochrane 4The Lancet Volume 323, Issue 8387, 26 May 1984, Pages 1143-1145

נושאים קשורים:  הבלוג של פיי