רוב מקרי הסוכרת במבוגרים הם סוכרת סוג 2 ולרוב תסמונת מטבולית המתאפיינת בהשמנה, יתר לחץ דם, רמת טריגליצרידים גבוהה ורמת HDL כולסטרול נמוכה, מקדימה את התפתחות הסוכרת. סוכרת סוג 1 מאובחנת לרוב בילדים, במתבגרים ובמבוגרים צעירים מתחת לגיל 30, אם כי המחלה יכולה להופיע בכל גיל (1). בניגוד לסוכרת סוג 2, בסוכרת סוג 1 לרוב אין עודף משקל משמעותי או לחץ דם גבוה, רמת הטריגליצרידים נמוכה ושל HDL כולסטרול גבוהה. במקרים נדירים, סוכרת סוג 1 מתפתחת באנשים עם תסמונת מטבולית ברקע ואז האבחנה מאתגרת יותר.

סוכרת סוג 1 מתאפיינת בחסר עמוק של אינסולין ולכן כבר באבחנה יש צורך במתן אינסולין מבחוץ ובהמשך, טיפול באינסולין לכל החיים (1). חסר עמוק באינסולין קשור בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה ובדרך כלל איזון קפדני של הסוכרת מלווה בלא מעט היפוגליקמיות. יש מקרים של סוכרת סוג 1 עם סיכון יותר נמוך להיפוגליקמיה ולכן יותר קלים לאיזון.

תיאור המקרה

בן 23, רווק, עלה בילדות ממזרח אירופה, פנה עם אמו להתייעצות עקב סוכרת. סוכרת סוג 1 אובחנה באפריל 2006, אז היה בן 12. ב-2009, בגיל 15, הותחל טיפול באינסולין. נשללו מחלות אוטואימוניות אחרות בעבר וסוכרת או מחלות אוטואימונית במשפחה. מטופל באינסולין ארוך טווח (בזלי) פעם ביום, 14 יחידות בלילה, ואינסולין קצר טווח (פרנדיאלי) פעם ביום, 3 יחידות. איזון הסוכרת מצוין, המוגלובין מסוכרר 6.1% ומדידות הגלוקוז העצמיות בהתאם. אין היפוגליקמיות בכלל והמשקל יציב, ללא עודף משקל. בבדיקות דם חוזרות, רמת טריגליצרדים נמוכה ושל HDL כולסטרול גבוהה. במעקב, ללא עדות לרטינופטיה סוכרתית או נפרופטיה וללא קליניקה של נוירופטיה. קצת מוזר בסוכרת סוג 1 שרמות הגלוקוז קרובות לנורמה, ללא היפוגליקמיות.

רקע

שנים רבות הפרדיגמה המקובלת היתה שסוכרת סוג 1 נגרמת מהרס אוטואימוני של תאי הביתא בלבלב. בשנים האחרונות נמצא שבחלק קטן מהמקרים של סוכרת סוג 1 אין מאפיינים אוטואימוניים והפתוגנזה לא לגברי ברורה, אולם מערבת מנגנונים אימוניים (2). בחלק מהמקרים גם לא מדובר בסוכרת סוג 1 אלא בסוכרת מונוגנית, כלומרmaturity onset diabetes of the young (MODY) (3). בעת האבחנה של סוכרת סוג 1, לפחות ב-90% מהחולים ניתן למצוא נוגדנים אוטואימוניים כנגד אנטיגנים בתאי ביתא בלבלב והנוגדנים קיימים מספר שנים טרם האבחנה של הסוכרת. קיימת שונות רבה ברמת ההפרשה האנדוגנית של אינסולין בין החולים כפי שמשתקפת ברמת C-peptide.

באבחנה, רמת C-peptide בסביבות 20% מהרמה המקסימלית בבריאים ולרוב אפסית לאחר שלוש שנים. בחלק מהחולים, קיימת הפרשת אינסולין אנדוגנית משמעותית במשך עשורים, בחולים הללו יש פחות היפוגליקמיות (לכן הסוכרת קלה יותר לאיזון) וסיבוכי סוכרת (4). חסר אבסולוטי באינסולין מוגדר כרמת C-peptide בצום נמוכה מ-80 פיקומול/ליטר ולאחר גירוי (כמו גלוקגון או ארוחה מעורבת) פחות מ-200 פיקומול/ליטר (המעבר בין היחידות של C-peptide:  1 nmol/l = 1000 pmol/l = 3 ng/ml). אם באבחנה רמת C-peptide בצום קטנה מ-250 פיקומול/ליטר ואחרי גירוי פחות מ-600 פיקומול/ליטר, סביר שמדובר בסוכרת סוג 1.

בחשד לסוכרת סוג 1, אם אחרי 5-3 שנות סוכרת רמת C-peptide בצום מעל 80 פיקומול/ליטר ולאחר גירוי מעל 200 פיקומול/ליטר, האבחנה הסבירה היא סוכרת סוג 2 או סוכרת מונוגנית (MODY) (5). בסוכרת סוג 1, הפרשה משמעותית של אינסולין קשורה בפחות היפוגליקמיות ולכן המחלה קלה יותר לטיפול. אם הסוכרת אובחנה בטעות כסוכרת סוג 1 אבל מדובר בסוכרת מונוגנית (MODY), אז הפרשת האינסולין האנדוגנית מוגברת והסוכרת עוד יותר קלה לאיזון.

בחזרה למקרה

מעיון בתיק הרפואי, נוגדנים אנטי Insulin פעמיים שליליים ב-2006 וב-2007, אנטי Islet cell ואנטי GAD ב-1/2008 שליליים. המוגלובין מסוכרר באבחנה 5.9%, אחר כך, במשך שנתיים 5.5%. ב-2009, המוגלובין מסוכרר הגיע לשיא 7.3% ואז הותחל טיפול באינסולין ובמשך שנתיים המוגלובין מסוכר סביב 5.8% ובהמשך מגמת עלייה כאשר השיא ב-12/2015  6.6%  וב=8/2017 6.1%. ב-5/2009 נמדדה רמת C-peptide בצום 259 פיקומול לליטר ו-775 פיקומול לליטר שעתיים אחרי העמסת סוכר של 75 גרם. ב-4/2010 הרמה של C-peptide בצום היתה 305 פיקומול/ליטר ושעה אחרי הארוחה 470 פיקומול/ליטר.

סיכום

במקרה הנדון קיימים מאפיינים של סוכרת סוג 1, כולל העדר עודף משקל ולחץ דם גבוה ורמה של טריגליצרידים נמוכה ושל HDL כולסטרול גבוהה. אבל איזון מאוד קפדני של הסוכרת ללא היפוגליקמיות בכלל ובנוסף השגת האיזון באמצעות הזרקת אינסולין קצר טווח לפני ארוחה אחת ביום, ולא לפני כל הארוחות, מחשידים שלא מדובר בסוכרת סוג 1. המאפיינים האפידמיולוגים מחזקים את ההשערה, כולל העדר מחלות אוטואימוניות בעבר או במשפחה. גם העובדה שהטיפול באינסולין הותחל 3 שנים לאחר גילוי הסוכרת בילדות ובשנתיים לאחר התחלת הטיפול באינסולין רמת המוגלובין מסוכרר יחסית נמוכה סביב 5.8%, לא מתאימה. רמות C-peptide שנמדדו מעל 3 שנים לאחר האבחנה של סוכרת גבוהות בהרבה מהרמות בחסר אבסולוטי של אינסולין ולכן לא אופייני לסוכרת סוג 1. כפי שהוזכר בחלק מחולי סוכרת סוג 1 קיימת הפרשה משמעותית קלינית של אינסולין במשך שנים רבות אבל לא כל כך גבוהה כמו שמשתקף ברמות ה C-peptide שנמדדו במקרה הנדון.

כיוון שאין למטופל מאפיינים של תסמונת מטבולית, אז סוכרת סוג 2 היא בלתי סבירה והאבחנה הסבירה היא סוכרת מונוגנית (MODY), מה שבהחלט מסביר מדוע הסוכרת קלה יחסית לאיזון. על מנת לאשר את האבחנה בוודאות, יש לבצע בדיקה גנטית.

 

ספרות:

1)  Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):69-82. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60591-7. Epub 2013 Jul 26. Review.

2)  Gianani R, Campbell-Thompson M, Sarkar SA, Wasserfall C, Pugliese A, Solis JM, Kent SC, Hering BJ, West E, Steck A, Bonner-Weir S, Atkinson MA, Coppieters K, von Herrath M, Eisenbarth GS. Dimorphic histopathology of long-standing childhood-onset diabetes. Diabetologia. 2010 Apr;53(4):690-8. doi: 10.1007/s00125-009-1642-y. Epub 2010 Jan 9. Erratum in: Diabetologia. 2010 Aug;53(8):1811-2.

3)  Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue KC. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009 Sep;10 Suppl 12:33-42. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00571.x. Review.

4) Keenan HA, Sun JK, Levine J, Doria A, Aiello LP, Eisenbarth G, Bonner-Weir S, King GL. Residual insulin production and pancreatic ß-cell turnover after 50 years of diabetes: Joslin Medalist Study. Diabetes. 2010 Nov;59(11):2846-53. doi: 10.2337/db10-0676. Epub 2010 Aug 10.

5)  Jones AG, Hattersley AT. The clinical utility of C-peptide measurement in the  care of patients with diabetes. Diabet Med. 2013 Jul;30(7):803-17. doi: 10.1111/dme.12159. Review.

 

 

נושאים קשורים:  סוכרת סוג 1,  סוכרת סוג 2,  סוכרת מונוגנית,  היפוגליקמיה,  איזון סוכרת,  מחקרים