גבר אפרו-אמריקאי, נשא HIV הנוטל טיפול תרופתי אנטי-זיהומי רחב, נפצע מפגיעות ירי בבטן ונאלץ לעבור מספר ניתוחים. במהלך אשפוזו התפתח לחץ אוויר דם והתגלו פיסטולה בין הקיבה לפלאורה ונמקים בקיבה ובסביבתה, אשר בבדיקה פתולוגית התגלה כי מקורם בזיהום פטרייתי אופורטוניסטי.

המטופל, בן 34, נשא HIV עם היסטוריה של זיהום CMV במערכת העיכול, זיהום מיקובקטריום אביום במערכת העצבים ותסמונת שחזור המערכת החיסונית דלקתית (immune reconstitution inflammatory syndrome - IRIS), אשר היה תחת טיפול בסטרואידים, הגיע למרכז טראומה עם שמונה פציעות ירי בבטנו.

המטופל הועבר מיידית לניתוח חירום, במהלכו הוסרו הטחול, חלק מהמעי הגס וחלק מהכליה השמאלית ובנוסף בוצע תיקון של שוער הקיבה (pylorus) והתריסריון. מאחר והמטופל קיבל כמות נוזלים רבה שגרמה לבצקת ומנעה את סגירת פצע הניתוח בתום הניתוח, הבטן נותרה פתוחה ונעשה שימוש במתקן לסגירה בוואקום. המטופל הועבר למחלקה לטיפול נמרץ, עם כוונה להשיבו לחדר הניתוח על מנת לתקן סופית את הפגיעות מפציעות הירי.

הטיפול התרופתי השגרתי, עבור HIV, CMV ומיקובקטריום, הופסק עם קבלתו לבית החולים והושב ביום ה-11 לפציעתו, כאשר פצע הניתוח בבטן נסגר. בזמן זה, ספירת תאי CD4 של המטופל עמדה על 137 תאים למילימטר רבוע והמטופל הועבר לשיקום באשפוז.

בעודו בשיקום, ביום ה-18 לפציעתו, רמות ההמוגלובין של המטופל צנחו ל-3.6 גרם לדציליטר. ביום ה- 29 הוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ עקב תלונות על כאבים בחזה, טכיקרדיה, היפוקסיה ותת לחץ דם אשר דרש טיפול בווזופרסורים (vasopressors). סדרת בדיקות חשפה חזה אוויר דם (hemopneumothorax) בצד שמאל ובעקבות ממצא זה הונח נקז חזה. בסריקת CT נצפה חיבור בין החלל הפלאורלי השמאלי לבין הקיבה. בבדיקה אנדוסקופית נמצא ממצא נמקי בחלק האחורי של הקיבה ובעקבות ממצא זה הועבר החולה לתיקון כירורגי של פיסטולה קיבתית-פלאורלית.

בניתוח זה נמצאו אזורים נרחבים של נמק, בקרקעית (פונדוס) ופי הקיבה (קרדיה), בצומת שבין הוושט לקיבה ובסרעפת הסמוכה לקיבה. כמו כן, בגוף הקיבה נמצא דימום ברירית. בוצעה כריתת קיבה תת-מלאה (subtotal gastrectomy), נשלחה דגימה לבדיקה פתולוגית והונחו נקזים. המטופל הועבר למחלקה לטיפול נמרץ, שם הידרדר מצבו ובהחלטה משותפת עם משפחתו הוחלט להפסיק את הטיפול הרפואי.

בדיקה פתולוגית אשרה את ממצאי הנמק והדימום וחשפה קורי (hyphae) פטריה פולשנית מסתעפים אך אינם נפרדים (branching, non-septate) ועקביים למוקורמיקוזיס (Mucormycosis).

מוקורמיקוזיס הוא זיהום פטרייתי אופורטוניסטי הפולש לכלי דם, לרוב בעל רמת אלימות (virulence) נמוכה, אשר נצפה בדרך כלל באנשים עם דיכוי חיסוני. פלישת הפטריה לכלי הדם נובעת מהצורך בחמצן והיא גורמת לחסימת כלי הדם, איסכמיה ונמק, ובנוסף מספקת דרך להתפשטות הזיהום בדם.

גורמי סיכון למוקורמוקוזיס כוללים סוכרת, סרטן, השתלת איברים ושימוש בסטרואידים. ההתייצגות הראשונית של נגעים במערכת העיכול כוללת כאבי בטן, בטן נפוחה, חום ושלשולים. אם הזיהום חורג מעבר לקיר המעיים, ייתכנו חסימה, פציעה, דימום או ניקוב של קיר המעי. הטיפול במוקורמיקוזיס כולל אבחון מוקדם, תיקון גורמי הסיכון, הטריה כירורגית וטיפול מיידי בתרופות נגד פטריות.

מקור:

Chow KL, McElmeel DP, Brown HG, Tabriz MS, Omi EC.

Invasive gastric mucormycosis: A case report of a deadly complication in an immunocompromised patient after penetrating trauma

Int J Surg Case Rep. 2017 Sep 15;40:90-93. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.09.013. [Epub ahead of print] No abstract available.

http://www.casereports.com/article/S2210-2612(17)30468-6/fulltext

 

נושאים קשורים:  טראומה ודיכוי חיסוני,  פיסטולה קיבתית-פלאורלית,  נמק בקיבה,  פטרת בקיבה,  Mucormycosis,  זיהום אופורטוניסטי,  תיאור מקרה