חובת הרישום והחריגים לה

בדומה לשאר העולם המערבי, בחר המחוקק הישראלי להסדיר את שוק התרופות בדרך של יצירת מנגנון לאישור עקרוני מוקדם של כל התרופות ("תכשירים" בלשון החוק) טרם תחילת שיווקן באופן מסחרי. מנגנון זה, הקרוי רישום התכשיר בפנקס התכשירים, הוא תנאי מקדמי לעשיית שימוש בתרופה במדינת ישראל, כלשונו של סעיף 47א(ב) לפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א- 1981: "לא ייצר אדם ולא ישווק תכשיר, ולא יורה על שימוש בו, אלא אם כן הוא תכשיר רשום ובהתאם לרישום ולפקודה זו". יש להבהיר כי רישומו של תכשיר הוא ספציפי להתוויה מוגדרת שכן ההתוויה נגזרת מתוצאות הניסויים הקליניים שבוצעו בתכשיר באוכלוסיית חולים מסוימת.

מטרת חובת הרישום כתנאי לעשיית שימוש בתרופה היא ברורה - הבטחת בטיחותן, יעילותן ואיכותן של התרופות המשווקות במדינת ישראל מתוך מטרה לדאוג לבריאות הציבור המקבל טיפול תרופתי. יחד עם זאת, כבכל מנגנון רגולטורי, גם ביחס למנגנון לרישום תרופות, עמידה מוחלטת על עקרונות הרגולציה עשויה להביא במקרים שונים לתוצאות לא רצויות. גם אם ברור שככלל, אין מקום לעשות שימוש בתרופות שבטיחותן, יעילותן ואיכותן לא הוכחה במידה מספקת, הרי שיישומו של עקרון זה בחיי היומיום מעורר קשיים לא מעטים היות שהמטרה העיקרית של כל מערכת בריאות היא לאפשר נגישות לטיפול תרופתי. ראשית, בשל היות מנגנון הרישום מנגנון וולונטרי, המותנה ברצונו של יצרן התרופה, באמצעות סוכניו, לפעול לרישום התרופה, ברור שאין כל אפשרות מעשית לרשום תרופה בהתאם לקריטריונים המקובלים ללא שיתוף פעולה מצד היצרן. בשל העובדה שהרישום בפנקס כרוך בעלויות לא מבוטלות ומטיל על בעל הרישום אחריות כבדה בכל הנוגע לדיווח לרשויות על תקלות בייצור, תופעות לוואי וכו', ספק אם ניתן "לכפות" אחריות זו על גורם שאינו מעוניין בכך. הגם שבמרבית המקרים, האינטרס הציבורי ברישום תרופות חיוניות חופף את רצונו של היצרן לשווקן בישראל, הרי שלעתים, נוצרים מצבים שבהם תרופות רשומות במדינות מערביות, אך אינן רשומות בישראל.

הסיבות למצב שבו תרופות אינן רשומות בישראל מגוונות וכוללות, בין השאר:

  • תרופות שלא הוגשו לרישום היות שלא היו מוגנות בפטנט בישראל.
  • תרופות שליצרן בחו"ל אין נציגות בישראל ו/או אין לו כוונה לאפשר רישומן ו/או שיווקן בישראל, בשל שיקולים מסחריים או אחרים.
  • תרופות שהיו רשומות בעבר והיקף השימוש בהן הפך להיות נמוך עד כדי חוסר כדאיות כלכלית לשמר את הרישום.
  • תרופות שהוגשו לרישום, אך טרם נרשמו או שטרם הוחל שיווקן לאחר הרישום.

החריגים לעקרון חובת הרישום

חריגים לחובת הרישום היו קבועים בחקיקת המשנה עוד קודם לקביעת עיקרון חובת הרישום בחקיקה הראשית בסעיף 47א(ב) לפקודה בשנת 1999. בסעיף 47א(ג) נקבעה הוראה המאפשרת קביעת חריגים לעקרון חובת הרישום ולפיה "רשאי שר הבריאות לקבוע כללים לפיהם רשאי המנהל להתיר ייצור או שיווק של תכשיר או שימוש בו אף אם אינו תכשיר רשום, או של תכשיר רשום שלא בהתאם לתנאי הרישום, בתנאים ובכמויות שקבע, אם ראה כי הדבר דרוש לצורך מתן טיפול חיוני, לצורכי מחקר, לצורכי רישום בפנקס או לצורכי ייצוא בלבד; המנהל לא ייתן אישור כאמור אלא אם כן שוכנע שאין בכך כדי לפגוע בבריאות הציבור".

קביעת סמכות מפורשת זו נועדה ליצור איזון בין חובת הרישום מחד ובין הצורך לאפשר נגישות לתרופות שמסיבות שונות אינן יכולות לעמוד בחובת הרישום. בהתאם לסעיף 47א(ג), הכללים לחריגים בעקרון חובת הרישום יכולים להתבסס על ארבע עילות של צורך בתרופה: לשם מתן טיפול חיוני, לצורכי מחקר, לצורכי רישום בפנקס (דהיינו, לשם ניהול הליך הרישום עצמו) או לצורכי ייצוא בלבד. לאור ניסוח הסעיף נראה שמדובר ברשימה סגורה של עילות, אם כי העילה של צורך במתן טיפול חיוני היא עילה רחבה ביותר העשויה לבסס התרת שימוש במרבית סוגי התרופות. המונח "טיפול חיוני" אינו מוגדר בפקודה, אך נראה שהוא חל על כל טיפול תרופתי שמטבע הדברים הוא חיוני עבור המטופל, כשהחריג היחיד הוא במקרה שטיפול דומה יכול להינתן באמצעות תרופות רשומות. הסיפא לסעיף 47א(ג) קובעת כלל שנועד להתמודד עם הבעיה המהותית שבקביעת חריגים לעקרון חובת הרישום, באמצעות הקביעה כי תנאי לכל מתן אישור הוא כי המנהל ישוכנע כי אין בכך כדי לפגוע בבריאות הציבור.

ההוראות העיקריות בנוגע לחריגים לחובת הרישום מעוגנות בתקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים). התקנה מנוסחת כהוראת פטור וקובעת כי כל הוראות תקנות התכשירים (למעט הוראת תקנה 28(ב)(2), המחייבת קבלת אישור מוקדם מהמנהל לכל פרסום לקהל הרחב של תרופה) לא יחולו על תרופה שנתקיימה בה אחת מהעילות המפורטות בתקנה 29(א). למעשה, מדובר בהוראה הפוטרת את התרופות האמורות מחובת הרישום וכל יתר החובות הנובעות ממנה. תקנה 29(א) מונה עשרה מקרים שונים שבהם יתאפשר להשתמש בתרופה למרות שאינה רשומה.

בהמשך לסעיף המסמיך בפקודה ולהוראות תקנה 29, פרסם מנכ"ל משרד הבריאות הוראה המפרטת את העקרונות המעשיים לפיהם ניתן לבצע יבוא או לייצר תרופה שאינה רשומה ולאפשר את השימוש בה בחולים. הוראה זו פורסמה לראשונה בשנת 1998 ועודכנה לאחרונה בספטמבר 2016. בפועל, השימוש במסלול 29 (אישור יבוא, ייצור ושימוש בתכשירים שאינם רשומים) הוא משמעותי ומהווה על פי הערכה כ-10%-5% מסך שוק התרופות בישראל.

תרופות שאינן רשומות הכלולות בסל

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת 1994 ונכנס לתוקף בתחילת 1995. החוק קובע כי קופות החולים אחראיות לספק סל שירותי בריאות למבוטחיהן, הכולל בתוכו גם תרופות. החוק קבע עקרונות כלליים לאופן עדכון הסל, אך לא קבע מנגנון תקצובי או מקצועי לגבי הצורך בעדכון, תדירותו ותקצובו. עם השנים התפתח תהליך עדכון הסל ומודל עבודת ועדת הסל, כך שכיום העדכון מתבצע אחת לשנה ובכל שנה מאות תרופות וטכנולוגיות רפואיות אחרות מתחרות על תקציב מוגדר ומצומצם כדי להיכלל בסל. ככלל, כל שנה רק 25%-15% מהמועמדים להכללה נכללים בסל.

למרות העבודה הרבה שהושקעה בפיתוח תהליך עדכון הסל לאורך השנים, קביעת הסל הבסיסי היתה שרירותית לחלוטין ולא היתה כרוכה בתהליך הערכה מקצועי כלשהו – הסל הבסיסי נקבע כסל השירותים שסיפקה שירותי בריאות כללית למבוטחיה במועד הקובע (1994).

הבעיה העיקרית בהקשר של תרופות בסל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא שלא קיים כל קשר בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי לבין המנגנון הרגולטורי הקבוע בפקודת הרוקחים. כלומר, אין שום הוראה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי וההוראות הנגזרות ממנו המתייחסות לסוגיית הרישום של תרופות. כך שלמעשה, אין כל מניעה חוקית שבסל שירותי הבריאות ייכללו תכשירים שאינם רשומים (ובדומה לכך גם ביחס לטכנולוגיות רפואיות). משרד הבריאות מנסה להתגבר על סוגיה זו באמצעות נהלי הגשת בקשה להכללת תכשיר או טכנולוגיה בסל שירותי הבריאות הקובעים כי על מנת שתכשיר יתקבל כמועמד להכללה בסל, התכשיר חייב להיות מוגש לרישום ועבר כבר במועד הקובע הערכה של הוועדה המייעצת לרישום תרופות, שהיא הגורם הקליני שמחליט באם לאשר רישומו של תכשיר בישראל.

בהערכה שבוצעה לפני יותר מעשור נמצא כי כ-25% מתרופות שכלולות בסל שירותי הבריאות אינן רשומות בפועל בפנקס התכשירים הממלכתי. היות שמאז נכללו תרופות חדשות רבות ולא בוצעה הערכה חדשה, לא ניתן לדעת מהו אחוז זה כיום. יחד עם זאת, ניתן לומר בביטחון מלא כי גם היום, יותר מ-100 חומרים פעילים ותכשירים המופיעים בסל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינם רשומים עוד בישראל. בהתאם, ניתן למצוא בסל דוגמאות לשורה של סטיות מהקו המנחה הרווח כיום ביחס להכללה בסל, כפי שיפורט להלן.

סיבות להימצאותן של תרופות שאינן רשומות בסל

סיבות היסטוריות – סל השירותים המקורי: הסיבה הראשונה לקיומן של תרופות לא רשומות בסל היא מקורו של סל השירותים בפנקס התרופות של קופת חולים כללית. היות שגם בפנקס התרופות של קופת חולים כללית נכללו תרופות לא רשומות, הרי שעם הפיכתו לסל התרופות הלאומי, נקלטו בתוכו גם תרופות לא רשומות כדוגמת לארדופה (לבודופה) או DES (דיאתיל סטילבסטרול).

בנוסף, פנקס התרופות של כללית כלל רשימה של הכנות דרמטולוגיות ואופטלמולוגיות שהוכנו במרכז ההכנות של כללית ורובן מעולם לא יוצרו במפעל ולא נרשמו כתכשירים. לדוגמה, טיפות עיניים המכילות פנילאפרין, סקופולאמין, קארבהכול, או פיזיוסטיגמין.

מסלול עוקף רישום – הכללה כטכנולוגיה רפואית: על מנת להתגבר על העיקרון שקבע משרד הבריאות כי ניתן להכליל בסל רק תכשירים רשומים, נכללו מספר תכשירים במסלול עוקף על ידי כך שהוגדרו כטכנולוגיה רפואית (שאינה תרופה). היות שלטכנולוגיות רפואיות לא קיימת חובת רישוי מוסדרת והגדרתן עמומה יותר, ניתן להגדיר תכשיר לא רשום כטכנולוגיה וכך לאפשר הכללתו בסל.

דוגמאות למסלול זה הן ההכללה בשנת 2000 של משאבת בקלופן (Baclosal) כטכנולוגיה תחת ההגדרה הכללית של "שיכוך כאבים כרוני באמצעות משאבה לכאב עקב מחלת הסרטן או לכאב בפארפלגים, קוואדריפלגים או קטועי גפה". כך גם בשנת 2011, בעקבות פנייה של האונקולוגים לאפשר טיפול בתרופות אונקולוגיות בילדים, למרות שלמרבית התרופות אין התוויה מאושרת לטיפול בילדים, הוכלל הטיפול תחת ההגדרה של טכנולוגיה רפואית בשם הכוללני של "טיפול כימותרפי בממאירויות בילדים" וזו הוסדרה בחוזר של חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר המתעדכן מעת לעת.

תכשירים שנכללו בסל בהתוויה שאינה תואמת את התווייתם הרשומה: כאמור, תכשירים נרשמים להתוויה מסוימת. יחד עם זאת, על מנת לעמוד בחישוב התקציבי של עלות ההכללה בסל, תכשירים רבים נכללים בסל בהגבלות מסוימות כדי להגדיר את אוכלוסיית החולים הזכאית לטיפול. במרבית המקרים, ההגבלות משמעותן הצרת ההתוויה לתת אוכלוסיה של חולים שיפיקו את האפקט המרבי מהטיפול. יחד עם זאת, קיימים מקרים בודדים בהם התכשירים נכללים לסל בהתוויה שאינה תואמת את התווייתם הרשומה ומהווים מקרה פרטני של מימון ציבורי ל-off-label use. כך לדוגמה, נכללו התכשירים סלספט ופרוגרף בשנת 2009 להתוויה של מניעת דחיית שתל במושתלי ריאות.

תכשירים שטרם הושלם רישומם או שלא קיבלו אישור אצווה ראשונה: כאמור, כיום המטרה היא להכליל בסל רק תכשירים רשומים. יחד עם זאת, היות שעדכון הסל מתבצע רק אחת לשנה, קיימים מקרים של תרופות חדשות ופורצות דרך שעדיין לא הוגשו לרישום או לא השלימו את הליך הרישום בעת המועד להגשת בקשות להכללה בסל. על כן, מאפשר נוהל הגשת בקשות להכללת תכשירים בסל, להגיש בקשה כל עוד התכשיר יעבור את אישור הועדה המייעצת לרישום תרופות עד סוף השנה (ספטמבר-נובמבר). יחד עם זאת, גם לאחר אישור הוועדה המייעצת, עשויים לעבור מספר חודשים עד השלמת תהליך הרישום של התכשיר ולכן בעת ההכללה בסל, ייתכן שתרופה עדיין לא תהיה רשומה. בדרך כלל, מדובר על תקופה של מספר חודשים וכיום, עם סיום עבודת הוועדה הציבורית, ניתנת עדיפות לאותם תכשירים שנכללו בסל להשלים את רישומם על פני תכשירים אחרים. יחד עם זאת, גם לאחר הרישום, לא ניתן לשווק תרופה באופן מסחרי כל עוד לא עברה תהליך רגולטורי נוסף של אישור אצווה ראשונה, הכולל הגשה לאגף הרוקחות של בדיקת דוגמאות התרופה מהאצווה הראשונה המיובאת/מיוצרת. לעתים, מסיבות טכניות או לוגיסטיות, אישור אצווה ראשונה מתעכב באופן משמעותי וכך תרופה עשויה להיכלל בסל, בעוד שהשלמת רישומה יימשך מספר חודשים ולעתים אף שנים.

תכשירים ישנים שבעל הרישום ביטל את רישומם: הסיבה השכיחה והנפוצה ביותר לכך שבסל כלולים תכשירים לא רשומים היא קיומם של תכשירים שבוטל או לא חודש רישומם. הדוגמאות הקלסיות של תכשירים כאלה הם תכשירים שהכדאיות הכלכלית ברישומם התייתרה. לדוגמה, תכשירים ישנים שהפכו להיות גנריים וזולים ובעל הרישום המקורי החליט להעבירם לחברה אחרת שלא היתה לה נציגות בישראל או שלא היתה כדאיות כלכלית ברישומם מחדש, כדוגמת כדורי בטנזול (בטאמתזון). דוגמאות נוספות הן של תכשירים שעם הזמן מכירותיהם קטנו היות שתכשירים חדשים יעילים ו/או בטוחים יותר נכנסו לשוק עד כדי אובדן כדאיות כלכלית בתחזוקת הרישום בשל היעדר ביקוש, כדוגמת אמביב וראופרו.

בצד אלה, קיימות גם דוגמאות חריגות של תכשירים שהופסק שיווקם בכל העולם בשל בעיות בטיחות וכך גם בישראל. יחד עם זאת, היות שמעולם לא בוצע תהליך של הוצאת תרופות מסל שירותי הבריאות (וככל הנראה גם לא יתרחש בעתיד הקרוב), תכשירים אלה ממשיכים להיכלל בסל ולכאורה יש חובה לספקם במקרה של דרישה. תכשירים כדוגמת היסמאנאל (אסטמיזול) או ליפוגיס (סריבסטטין).

לסיכום, מורכבותו של סל שירותי הבריאות והבנתו הלכו והתפתחו לאורך השנים ובהתאם נקבעו עקרונות לאופן ההכללה של תכשירים רשומים בלבד, אך במקביל התפתחו גם מנגנונים עוקפים של העיקרון. בדיוק כפי שפקודת הרוקחים קובעת את עקרון חובת הרישום, אך מאפשרת גם מסלול עוקף רישום בדמות תקנה 29, כך גם בסל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, דרך המלך היא הכללת תכשירים רשומים, אך קיימת גם האפשרות להכללת תכשירים שאינם רשומים. העיוות היחיד בסל הנובע מכך שלא קיים תהליך פורמלי להוצאת תכשירים מהסל וכך תכשירים שהופסק שיווקם מסיבות בטיחות ממשיכים להיות בסל. עם זאת, בפועל אין לכך כל השפעה שכן הפסקת שיווקם מעידה על כך שלא יהיו רופאים שירשמו מרשמים עבורם ובכל מקרה לא קיימים יצרנים שייצרו אותם ולכן מלבד היותם אות מתה, אין אפשרות מעשית לספקם לחולים.

הבהרה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו

נושאים קשורים:  סל התרופות 2018,  פנקס התכשירים,  מחקרים,  רישום תרופות