סוכרת והשמנה הן בעיות הבריאות המובילות היום בשכיחותן ובחומרתן בעולם ובישראל, ובאוכלוסיה הערבית בצורה בולטת. המטופל הסוכרתי (בדרך כלל עם השמנה או עודף משקל) לא ירגיש ולא יחוש ואף אינו תמיד מבין את חומרת מחלתו עד שהדבר כבר מאוחר. בישראל, כמעט שליש מהאוכלוסיה הערבית מעל גיל 50 חולה בסוכרת, כאשר שני השלישים הנוספים ברובם טרום סוכרתיים או מספר שנים לפני שיהפכו לטרום סוכרתיים. שיעור זה גבוה באופן מובהק בהשוואה לשיעור החולים במחלת הסוכרת בקרב האוכלוסיה היהודית בישראל (תרשים מס' 1).

תרשים 1. סוכרת בקרב אוכלוסיית ישראל, לפי לאום ומגדר, שנת 2013 (אחוזים)

מקור: המחלקה לתזונה, משרד הבריאות

סיבוכי הסוכרת הולכים ועולים בצורה מובהקת ומלווים בעלויות בריאות כבדות אשר הולכות ומתעצמות. כך לדוגמה, בהתייחס לאי ספיקת כליות סופנית המצריכה דיאליזה היתה עלייה מתונה בשיעור החולים מ-32.5 ל-100,000 תושבים בשנת 1990 ל-52.8 בשנת 2010. לעומת זאת, בקרב הערבים, העלייה היתה תלולה, מ-42.0 ל-100,000 בשנת 1990 ל-135.1 ל-100,000 בשנת 2010 (תרשים מס' 2).

תרשים 2. חולים המטופלים בדיאליזה בסוף שנה לפי קבוצת אוכלוסיה בישראל, 2010-1990, שיעורים ל-100,000

מקור: משרד הבריאות

מימדים אלה של שכיחות הסוכרת וסיבוכיה באוכלוסיה עם אוריינות בריאותית נמוכה והרגלי תזונה מהגרועים ביותר בעולם (הרגלים שנרכשו בהדרגה במהלך 50 השנים האחרונות) מצריכים פיתוח תכנית לאומית עם השקעה רצינית נתמכת על ידי הממשלה, קופות החולים ומנהיגות מטעם האוכלוסיה הערבית, יחד עם בניית גישה מותאמת תרבות וקהילה.

אוריינות בריאותית

אוריינות בריאותית (Health Literacy) מוגדרת כרמת הכושר והיכולת של הפרט להשיג, לעבד ולהבין מידע בריאות בסיסי כדי לקבל החלטות מתאימות בנושא בריאות (U.S. Department of Health and Human Services, 2000).הגדרה זו מניחה שאוכלוסיה עם אוריינות בריאותית מתאימה מסוגלת לקבל החלטות מתאימות יותר לשיפור הבריאות והשלומות (Well-Being). כמו כן, אוריינות בריאותית נמוכה נמצאה כגורם המנבא מדדי בריאות יותר מכל משתנה סוציו-דמוגרפי אחר (Institute of Health).

במחקר של לוין ושותפים (2016), שבין מטרותיו היה למדוד את רמת האוריינות הבריאותית בקרב האוכלוסיה הבוגרת בישראל, נמצאה האוכלוסיה הערבית בישראל קרובה לרמת המדד שנחשב לבעייתי, נמוך מהמדד של האוכלוסיה היהודית שקרוב להגדרה של "מספק". עוד נמצא שככל שהמדד יורד יש יותר עודף משקל והשמנה ועולה שכיחות המחלות הכרוניות. יש לשער שלאור זאת גם חוסר ההקפדה על אורח חיים בריא כמו פעילות גופנית מסודרת, שיקום לאחר התקפי לב, הפסקת עישון וכו' קשורים ומושפעים מהאוריינות הבריאותית.

במחקר על הרגלי תזונה של האוכלוסיה הערבית שנערך בשנת 2013 באחד מבתי החולים בנצרת התברר שהשמנת יתר נמצאה כגורם סיכון לסוכרת וליתר לחץ דם. כמו כן נמצא שהרגלי התזונה של אוכלוסיית המחקר מאופיינים בחוסר מודעות ושליטה, והתזונה הלא בריאה היא הדומיננטית במטבחים הערביים כמו ריבוי פחמימות, סוכרים ושומנים ופחות סיבים. כך לדוגמה, צריכת לחם לבן נמצאה בקרב 90% מהאוכלוסיה ובקרב 70% מהסוכרתיים (Abdalla and Bishara, 2014). יש לציין כי המטבח הערבי רחוק מלהיות (כמו שהיה פעם) דומה לדיאטה הים תיכונית ( Mediterranean diet).

נושא האוריינות הבריאותית והטמעתו בקרב האוכלוסיה הערבית צריך להיות חלק מכל תכנית לקידום בריאות האוכלוסיה.

 סוכרת והשמנה

"סוכרת והשמנה" (Diabesity سمنري) הוא ביטוי חדש לתחלואה של סוכרת הקשורה לקיום השמנה. הצירוף של סוכרת והשמנה הוא הגיוני ואף רואים שסוכרת נמצאת בשכיחות גבוהה באוכלוסיות עם השמנה ועודף משקל, ובאוכלוסיות עם שיעור נמוך של השמנה, הסוכרת איננה משמעותית (תרשימים מס' 1 ו-3).

תרשים 3. השמנה בקרב ערבי ישראל, לפי מגדר, שנת 2013 (אחוזים)

הרופא האמריקאי Everett Koop חיבר את שתי המחלות לכדי מחלה אחת" (Diabetes ו-Obesity = Diabesity. חיבור זה מעלה את המודעות של הקשר ביניהן וחשיבות המניעה והטיפול בהשמנה בטרום סוכרתיים והטיפול והמניעה המשולבים אצל הסוכרתיים.

לאור המימדים של מחלת הסוכרת,ההשמנה ועודף המשקל בקרב הנשים והגברים הערבים כמתואר לעיל, החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית רואה באימוץ ההגדרה Diabesity חשיבות רפואית ובריאותית גדולה. על כן,הוחלט לרשום את השם בערבית ״סומנרי״, המשלב בין השמנה (״סומנא״سمنة) וסוכרת (״סוכרי״سكري)- ובערבית سمنري. שם זה זוכה להכרה במקומות שונים, כולל במשרד הבריאות.

סיבת המוות העיקרית בקרב האוכלוסיה הערבית היא ממחלת הסוכרת (31.5 ל-100,000 תושבים), בעוד שבקרב האוכלוסיה היהודית השיעור נמוך באופן מובהק (14.0 ל-100,000 תושבים) (הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2016) (לוח מס' 1). ב"זכות" האוכלוסיה הערבית ישראל נמצאת במקום השני מכלל מדינות ה-OECD בתמותה מסוכרת אצל גברים ובמקום השלישי אצל נשים (OECD, 2016). מימדי הסוכרת וההשמנה הולכים וגדלים עם השנים ואיתם הסיבוכים, ולא נראה שמערכת הבריאות בישראל מצליחה לעצור או להפחית מגמה מסוכנת זו.

לוח 1. 

המטופל הסוכרתי באוכלוסיה הערבית 

לא קל לחולה הסוכרתי באוכלוסיה הערבית, חברה קולקטיבית שהפרט לא בדיוק אדון לעצמו אלא מושפע מחברה ומהסביבה. במרוצת השנים האחרונות אימצה לעצמה החברה הערבית בישראל הרגלי תזונה ואורח חיים המנוגדים לתזונה הבריאה. כך לדוגמה, רק 22% מכלל הערבים הבוגרים מציינים כי נוהגים לבדוק רכיבי מזון או סימון תזונתי, 31% מהם נוהגים לאכול מוצרים טבעיים, ורק ארבעה מכל עשרה נוהגים לאכול ארוחות מסודרות (מכון ון ליר, 2013).

השפעת מנהגים אלה חזקה כל כך, עד שקשה מאוד לפרט לשנות אותם בהתייחס אליו. אנו עדים יום יום לקושי המתואר וכך לדוגמה החולה הסוכרתי המאושפז בבית חולים, לרוב בגלל אי איזון הסוכרת וסיבוכיה, וגם קטוע הגפה (כתוצאה מסוכרת), שוכב במיטה ועל ידו ארונית גדושה ומלאה שתייה מוגזת מלאה סוכר לצד ממתקים כיד המלך. המבקרים הרבים ממשיכים להביא מתנות ממותקות בעת שהם באים לביקור והמטופל אוכל ומכבד גם אותם. במידה שהמטופל מסוגל להגיע לקפטריה של בית החולים, הרי שייהנה מבורקס עשיר בשומנים ובפחמימות, מפיצה מקמח לבן ומשתייה מתוקה, ובעת שישוב בחזרה למיטה, יקבל את ארוחת הערב של בית החולים המורכבת ברוב בתי החולים מלחם לבן, המסוכן לבריאות ונוגד את הרגלי התזונה הנכונה.

הרופאים לרוב יטפלו בחולה כזה באמצעות מתן עוד יחידות אינסולין, או סוג אחר של אינסולין, בהתבסס על הנתונים הקליניים ועל המידע הרפואי הרווח.

המטופל הסוכרתי באוכלוסיה הערבית - בסביבת המגורים שלו, בביתו, בחתונות ובכל האירועים החברתיים - נפגש יום יום עם תזונה שאינה בריאה. ראוי לזכור כי לכל אדם באשר הוא קשה להיות חריג, ובמקרה שלפנינו האדם החריג הוא זה שלא ייגע במזון ובכיבוד המסוכנים לו. במקום שנמשיך להתמקד במטופל הסוכרתי כפרט, עלינו להתערב בכלל בני המשפחה של המטופל (שהם במרבית המקרים או סוכרתיים או טרום סוכרתיים, או בעוד מספר שנים צפויים להיות טרום סוכרתיים) ובקהילה, כך שתהיה למטופל סביבה בריאה ותומכת שתסייע לו לאמץ משמעת לתזונה בריאה.

לחם מחיטה מלאה 

בשנים האחרונות עלתה המודעות בקרב האוכלוסיה הערבית, במשרד הבריאות ובארגונים שונים לחשיבות צריכת לחם מחיטה מלאה. באתר משרד הבריאות מודגשים יתרונות צריכת לחם מחיטה מלאה העשוי מכל חלקי גרעין החיטה, הנבט, הקליפה והאנדוספרם (העמילן). יתרונו של לחם לבן העשוי מעמילן הוא חיי מדף ארוכים יותר, אך חסרונו הגדול בחוסר המרכיבים התזונתיים החשובים של הלחם כמו סיבים תזונתיים, חומצה פולית, ברזל ויטמינים ועוד. בפרסומי משרד הבריאות (2016) צוינו יתרונותיו הרבים של לחם מחיטה מלאה, ביניהם השפעה משמעותית על צמצום מספר רב של מחלות שכיחות באוכלוסיה. בין היתר, קטנים הסיכונים לגידולים סרטניים במערכת העיכול ב-22%, מחלות לב וכלי דם ב-25%, יתר לחץ דם ב-21%, תמותה אחרי התקפי לב ב-31%, תחלואה כללית ב-26% (ראו גם אצל Aune et al. 2016;Kyrø and Tjønneland, 2016).

לחם הוא מרכיב חשוב בתזונה בקרב בכלל האוכלוסיה הישראלית ובמיוחד בקרב האוכלוסיה הערבית. על כן, החשיבות הגדולה שהחברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית מייחסת לו. על אף שהחלפת סוג הלחם בתזונה היומיומית - אכילת לחם מחיטה מלאה - מהווה שינוי אחד בלבד, אנו מאמינים שיש בכך כדי להשפיע באופן משמעותי על בריאות האוכלוסיה. הפרדוקס הוא שכיום מחיר כיכר לחם שחור עולה יותר מפי שניים מלחם לבן וכך גם מחיר הפיתות. נכון להיום, חוק פיקוח המחירים במזון (1996) קיים רק ביחס ללחם הלבן. פעילות ענפה לקידום הפיקוח על מחיר הלחם המלא נעשית כיום על ידי שר הבריאות הנוכחי, הרב יעקב ליצמן, שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן ומספר חברי כנסת, ביניהם בעיקר ח"כ איתן כבל, ראש ועדת הכלכלה וראש השדולה לאורח חיים בריא בכנסת. החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית פועלת במסגרות אלו כמו גם בפעילות ציבורית נלווית לשינוי המצב. עד כה חלה הצלחה במספר בתי חולים שהסכימו להחליף את הלחם המוגש לצוות העובדים ולמטופלים ללחם מלא, ובקופות החולים קיימת מודעות לכך בפעילות של הצוותים הרפואיים, דבר שמתבטא בכיבוד במרפאות, בכנסים ובהמלצות למטופלים, ואולם עדיין הדרך ארוכה.

ה"דחוף" קודם ל"חשוב" במערכת הבריאות 

למערכת הבריאות תפקיד חשוב בהובלת תכנית לאומית בנושא מגיפת הסוכרת וההשמנה. קודם לכן הוזכרה העלייה התלולה באחד מסיבוכי הסוכרת - אי ספיקת כליות וצורך בטיפול בדיאליזה לכל החיים. לדעתנו, מערכת הבריאות בישראל טרם הבינה את מימדי הסוכרת וסיבוכיה העתידיים. סיבוכי הסוכרת העיקריים מתפתחים אצל החולה הסוכרתי 10 שנים עד 20 שנה מתחילת המחלה. מכאן כי מימדי הסיבוכים הקיימים נכון להיום קשורים לשיעורי הסוכרת לפני 15 שנה (בממוצע) ומהווים אולי שליש משיעור הסוכרת המדויק כיום. כלומר, את מימדי הסוכרת וסיבוכיה ביחס לחולים הסוכרתיים כיום אנו צפויים לראות רק בעוד כ-15 שנה, עת בה בתי החולים הכלליים יהפכו בעיקר לבתי חולים לסוכרת וסיבוכיה. למגמות אלו היבטים רפואיים וכלכליים כבדים אשר על מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות להביא בחשבון כבר כעת.

ברוב המדינות המערביות משקיעה מערכת הבריאות את רוב משאביה בטיפול בחולי ולא בקידום בריאות. הסיבה לכך נעוצה בכך שכמעט תמיד המערכת נמצאת בחוסר תקציבי והלחץ מצד בתי החולים לכיסוי גירעונותיהם עצום ודחוף, והרבה פעמים הטיפול ב"דחוף" מקדים את הטיפול בדבר החשוב – "מניעה". הסוכרת באוכלוסיה הערבית מסוכנת הרבה יותר מאשר בשאר האוכלוסיה, שכן השיעור שלה עולה בהתמדה. בנוסף, רוב החולים באוכלוסיה הערבית אינם מאוזנים סוכרתית וגם קיים פער עצום מהאוכלוסיה הכללית בישראל, זאת למרות ההשקעה הרבה בתכניות הקיימות לשיפור הטיפול. על כן, דרוש חישוב מסלול מחדש גם בנושא המניעה וגם בטיפול. במילים אחרות, דרושה חשיבה מחוץ למסגרת הקיימת כיום.

על משרד הבריאות להשקיע במניעה ובאורח חיים בריא. בנושא התזונה הבריאה קיימת התקדמות רבה עם תכנית "אפשרי בריא" בבתי הספר וסימון המזון המכיל סוכר, אך קיימת התקדמות איטית בכל הקשור להורדת מחיר הלחם המלא. ההשקעה בקידום בריאות ובצמצום פערים בבריאות צריכה להיות מופנית ישירות למערכות שיובילו נושא זה בקהילה ויהיו מכוונות למניעת מחלות. משאבים לצמצום פערים,שהם חלק מנוסחת הקפיטציה, אינם מגיעים בצורה מלאה ליעדם מהעיקרון הפשוט שה"דחוף" קודם ל"חשוב" במערכת הבריאות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע כי "ביטוח בריאות ממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, 1994). החוק שאף לקדם מטרות אלו באמצעות שינויים מקיפים במערך היחסים ההדדיים בין המבטחים, המבוטחים והממשלה (Gross and Harrison, 2006). לשם כך נקבע סל שירותי בריאות, כאשר כל תושבי ישראל יהיו זכאים לקבל סל זה באופן יעיל ושוויוני. "יעילות" משמעותה, שעבור כל הקצאת משאבים המופנית למימון שירות מסוים אין הקצאה אחרת, במסגרת השירותים המוגדרים בסל, שיכולה להועיל יותר. "שוויוניות" משמעותה, שכל התושבים יהיו זכאים בדיוק לאותם השירותים (גלזר ומסיקה, 2006). על אף כל זאת, הפערים במדדי הבריאות מצביעים על אי שוויון והגיע הזמן גם להפעלת העיקרון השני לחוק ביטוח בריאות ממלכתי – צדק. בעיקרון זה יש להשקיע יותר בחברה החלשה יותר, ואנו מציעים שכל השקעה נוספת בבריאות תיועד לקידום בריאות ולמניעת מחלות.

על מערכת הבריאות, בתי החולים וקופות החולים להוות מנהיגות חיובית ומובילה בקידום בריאות ומניעת מחלות, עם קידום תזונה בריאה בבתי החולים לצוות העובדים, למטופלים ולאורחים. בהקשר זה ראוי לציין כי קיימת תכנית של ארגון הבריאות העולמי ביחס לבתי חולים מקדמי בריאות, לפיה יש לעודד בתי חולים בישראל להיות חלק ממנה. בנושא הלחם המלא יצא חוזר מטעם משרד הבריאות בנושא (2014) אך רוב בתי החולים טרם נענו לחוזר זה, כמו גם הקופות ועובדי מערכת הבריאות.

תפקיד הרופא הראשוני המסורתי מחייב אותו להוות דוגמה לחיקוי למטופליו באורח חיים בריא ותזונה בריאה ומחייב אותו להוות מנהיג רפואי ולהשפיע על מטופליו ועל קהילתו באימוץ אורח חיים בריא. אם בכל כפר ערבי יהיו לפחות חמישה רופאים מנהיגי בריאות, הם יוכלו להשפיע על המאפיות, על המסעדות ועל מנהיגות הכפר לשינוי הרגלי התזונה.

לדעתנו, יש למשרד הבריאות תפקיד חשוב בהובלת השינוי. נכון להיום, היכולות והכלים לשינוי זה קיימים הן בתוך משרד הבריאות והן מחוצה לו. הצלחה בעצירת התפשטות הסוכרת וההשמנה ועליית מדרגה באיזון הסוכרת באוכלוסיה הערבית יהוו בשורה טובה לאוכלוסיה הערבית וגם היהודית ותקדים בריאותי פורץ דרך במימדים עולמיים.

סיכום

במאמר זה ניסינו להעלות את חשיבות נושא הסוכרת וההשמנה באוכלוסיה הערבית, בעיה המהווה את אחד האתגרים החשובים (ואולי החשוב ביותר) העומדים מול מערכת הבריאות, ולבחון את השפעתה על מדדי הבריאות של האוכלוסיה. הדגשנו את הצורך בחשיבה מחודשת בדבר קידום תכנית חירום לאומית מובילה, מתקדמת ורב מערכתית למיגור אפשרי של תופעות אלו, אשר השפעתה תורגש הן באוכלוסיה הערבית והן באוכלוסיה היהודית.

ברמת מערכת הבריאות הממלכתית:

  1. נדרשת השקעה בתקציב ייעודי מכוונת למניעה וטיפול בסוכרת באוכלוסיה הערבית, אשר תתמוך ביוזמות ובפעילויות מקומיות וארציות לקידום בריאות בתוך היישובים הערביים.
  2. חשוב להבטיח קיום סביבה תומכת מזון בריא ואורח חיים בריא בבתי חולים, במרפאות ובבתי ספר, בעיריות ובמוסדות קהילתיים אחרים.
  3. נדרש להוריד את מחיר הלחם המלא (על ידי פיקוח, סבסוד או דרך חוקית אחרת).
  4. יש לבנות תכנית טיפול ייחודית למטופל הסוכרתי באוכלוסיה הערבית, תוך התחשבות בכך שמדובר בחברה קולקטיבית ובצורך בשילוב כל בני המשפחה הגרים באותו משק בית בתכנית תזונה בריאה ואורח חיים בריא. דבר זה צפוי לעזור לאיזון הסוכרת אצל הסוכרתי/ הסוכרתיים ולמנוע התפתחות סוכרת אצל הטרום הסוכרתיים, כמו גם להרגיל את הדור הצעיר לתזונה בריאה. ניתן להניח כי עם הזמן והרחבת התכנית תהיה בכך השפעה על הסביבה כולה.
  5. מוטלת אחריות גדולה על הרופא הראשוני העובד ביישוב הערבי. מעצם תפקידו כמנהיג רפואי יקל עליו להשפיע על המטופל ובני משפחתו בכל הנוגע לשינוי אורחות החיים ומבנה תזונתי. יחד עם עמיתיו ממערכת הבריאות צפוי כי הם ישפיעו על הסביבה המרחבית כדוגמת מאפיות, מסעדות ואולמי חתונות במעבר לתזונה בריאה. על כן יש לבנות תכנית מיוחדת של מנהיגות רפואית בקרב רופאי המשפחה.
  6. חשוב לשלב בתכנית הלאומית את מנהיגי הציבור הערבי, חברי כנסת, ראשי עיריות ומנהיגים חברתיים אחרים. תרומתם צפויה להשפיע על הצלחת התכנית.

 ספרות: 

  1. גלזר, ק. ומסיקה, ד. (2006). "מנגנון הקצאת המשאבים בין קופות-החולים: מטרות, התפתחויות והמלצות", אצל: בן נון, ג. ועופר, ג. (עורכים), עשור לחוקר ביטוח בריאות ממלכתי 2005-1995, המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות.
  2. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (2016), סיבות מוות בישראל - 2014, הודעה לעיתונות מספר 344/2016.
  3. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994.
  4. חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, תשנ"ו-1996.
  5. מכון ון ליר (2013), ספר החברה הערבית 6, מכון ון ליר בירושלים.
  6. משרד הבריאות (2014), חוזר מינהל הרפואה בנושא שמירה על תזונה נבונה באתרי ממכר מזון במוסדות רפואיים, חוזר מספר 8/2014.
  7. משרד הבריאות (2016), היתרונות התזונתיים של לחם מקמח מלא.

https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Pages/whole_wheat_bread.aspx

  1. Abdalla, B., & Bishara, B. (2014). Nutrition Style and Diet Composition Leading to Obesity and Overweight in a Cross-Sectional Survey Conducted in a Hospitalized Arab Population in Nazareth, Israel. Endocrinol Metab Syndr3(02), 2-7.‏
  2. Aune, D., Keum, N., Giovannucci, E., Fadnes, L. T., Boffetta, P., Greenwood, D. C., ... & Norat, T. (2016). Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ 353, i2716.‏
  3. Gross, R., & Harrison, M.I. (2006). “Responses of Israeli HMOs to Environment Change Following the National Health Insurance Law: Opening the Black Box”, Health Policy, Vol. 76: 213-232.
  4. Kyrø, C., & Tjønneland, A. (2016). Whole grains and public health.‏
  5. Levin-Zamir, D., Baron-Epel, O. B., Cohen, V., & Elhayany, A. (2016). The association of health literacy with health behavior, socioeconomic indicators, and self-assessed health from a national adult survey in Israel. Journal of Health Communication21(sup2), 61-68.‏
  6. OECD (2016), Causes of Mortality.. http://stats.oecd.org/Index.aspx?QueryId=30115
  7. U.S. Department of Health and Human Services. (2000). Healthy people 2010. Washington, DC: Author. Originally developed for Ratzan, S. C., & Parker, R. M. (2000). Introduction. In C. R. Selden, M. Zorn, S. C. Ratzan, & R. M. Parker (Eds.), National Library of Medicine current bibliographies in medicine: Health literacy. NLM Pub. No. CBM-2000-1. Bethesda, MD: National Institutes of Health.

 

נושאים קשורים:  סוכרת,  סוכרת במגזר הערבי