קיימת מחלוקת לגבי ההשפעה של כריתת גרורות בכבד על הפרוגנוזה של סרטן שד פולשני. מובא להלן מקרה של מטופלת עם קרצינומה פולשנית של השד וחיובית ל- HER2, אשר עקב תגובה חלקית לטיפול קו שלישי לגרורה יחידה בכבד, עברה כריתה חלקית של הכבד. לאחר הניתוח לא אירעה הישנות ולא אותרו גרורות במשך שבע שנים.

אישה בת 56 הופנתה לבית החולים עקב גוש בשד השמאלי מזה חודש. בדיקת ביופסיה העלתה כי מדובר בקרצינומה דוקטלית פולשנית, שלילית לקולטן לאסטרוגן ולקולטן לפרוגסטרון וחיובית ל- HER2. סריקת PET/CT הראתה ממאירות בשד השמאלי ובקשריות הלימפה בבית השחי השמאלי, אך לא באיברים רחוקים. המטופלת אובחנה עם סרטן שד ראשוני בשלב IIB וטופלה עם פקליטקסל (Paclitaxel – Abraxane, Ebetaxel, Pacliavenir) במשך 12 שבועות ולאחר מכן בכימותרפיית FEC (5-פלואורואורציל, אפירוביצין [Epirubicin – Epi-cell], ציקלופוספאמיד). טיפול זה הביא לצמצום המחלה לשד השמאלי בלבד.

המטופלת עברה כריתה רדיקלית של השד השמאלי. הערכה פתולוגית אישרה את קיומה של שארית מחלה ברקמת השד וקרצינומה גרורתית בשלוש קשריות לימפה בבית השחי.

לאחר הניתוח, המטופלת קיבלה טרסטוזומאב (Trastuzumab - Herceptin). שלושה חודשים מתחילת הטיפול, רמות HER2 בדם המטופלת עלו ל- 17.6 ננוגרם/מ"ל (טווח תקין: <15.2 ננוגרם/מ"ל). סריקת PET/CT ובדיקה סונוגרפית של הכבד חשפו גרורה מבודדת בכבד. החל טיפול בטרסטוזומאב עם וינורלבין דיטרטראט (vinorelbine ditartrate) כקו ראשון, אך עקב העדר תגובה הוחל טיפול קו שני עם טרסטוזומאב ודוסטקסל (Docetaxel - Taxotere), אך גם תחת טיפול זה התקדמה המחלה.

לטיפול התרופתי נוסף קפציטבין (Capecitabine - Xeloda) פומי לטרסטוזומאב ודוסטקסל. לאחר ארבעה מחזורי טיפול בכימותרפיה משולבת זו חל צמצום בגודל הגרורה, אך המהלך הקליני של המחלה חזה התקדמות של הגרורה שנותרה.

בהסכמת המטופלת, בוצעה כריתה חלקית של הכבד. בדיקה פתולוגית אישרה כי הגרורה היתה שלילית לקולטן לאסטרוגן ולקולטן לפרוגסטרון וחיובית ל- HER2. לאחר כריתת הגרורה, המטופלת החלה טיפול שבועי עם קפציטבין פומי וטרסטוזומאב, אך חודשיים לאחר תחילת הטיפול חלה הידרדרות לבבית אשר הביאה להפסקת הטיפול התרופתי. המטופלת לא קיבלה טיפול תרופתי אנטי-סרטני נוסף והיא נקייה מסרטן, ללא הישנות מקומית או גרורות רחוקות, למעלה משבע שנים.

קבוצה נבחרת של מטופלות, עם גרורה יחידה בכבד וכימותרפיה אגרסיבית ייעודית לסרטן חיובי ל- HER2, יכולה להשיג שליטה מוחלטת במחלה בעזרת כריתת הגרורה בכבד וללא המשך טיפול תרופתי. מטופלות רבות עם גרורות בכבד מסרטן השד חוות הישנות, הן בכבד והן באיברים אחרים. לא ניתן לחזות את המהלך הקליני של המחלה או לקבוע האם הופעת גרורה יחידה הינו מצב של גרורה בודדת באמת או התחלה של מחלה מפושטת. לעתים נדירות שליטה מקומית בגרורה בכבד מביאה להחלמה, ויש צורך במתן טיפול אנטי-סרטני יעיל בכדי להשיג הישרדות ממושכת.

אין קריטריונים ממוקדים להפניית מטופלות לכריתת גרורות בכבד, אך כריתה מלאה (R0) של הגידול הראשוני, העדר מחלה מחוץ לכבד, גרורה יחידה בכבד, מחלה שלילית לקולטן לאסטרוגן ו/או חיובית לקולטן לפרוגסטרון, שלב מוקדם של הגידול הראשוני ותגובה קלינית לכימותרפיה מערכתית עשויים לנבא הצלחה של כריתת גרורות בכבד בהארכת ההישרדות.

 מקור: 

Temukai M, Hikino H, Makino Y, Murata Y.

Liver resection for HER2-enriched breast cancer metastasis: case report and review of the literature

Surg Case Rep. 2017 Dec;3(1):33. doi: 10.1186/s40792-017-0307-1. Epub 2017 Feb 21.

https://surgicalcasereports.springeropen.com/articles/10.1186/s40792-017-0307-1

נושאים קשורים:  סרטן שד,  סרטן שד חיובי ל- HER2,  גרורות בכבד,  כימותרפיית FEC,  טרסטוזומאב,  הרצפטין,  דוסטקסל,  קפציטבין,  קסלודה,  כריתת כבד חלקית,  תיאור מקרה,  קרצינומה של השד