חיסונים 19.11.2017

אתגר הכללת חיסונים בסל שירותי הבריאות

המצב הנוכחי של קשיים להכליל חיסונים חדשים דרך "ועדת הסל" פוגע בשמירה על רמת תכנית החיסונים. תמונת המצב והפתרון לה

חיסונים כנגד דלקת קרום המוח ודלקת ריאות. אילוסטרציה
חיסונים כנגד דלקת קרום המוח ודלקת ריאות. אילוסטרציה

תכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות בישראל היא מן הטובות בעולם. עד 1995 היו השלבים של הכללת חיסון חדש בתכנית:

  1. המלצה של הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.
  2. אישור ההמלצה על ידי ראש שירותי בריאות הציבור.
  3. אישורה על ידי הנהלת משרד הבריאות.
  4. מו"מ של משרד הבריאות עם משרד האוצר על הכללת תקציב לרכישת החיסון בבסיס התקציב של המשרד.

חיסון חדש נכנס לרוב בתוך שלוש שנים מאז שניתנה ההמלצה.

חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף ב-1.1.1995, שינתה מצב זה. בזכות החוק עוגנה בחקיקה זכות הציבור לתכנית חיסונים הניתנת ללא תשלום, אך בגלל שנקבע בחוק המקורי שהתוספת השלישית היא זמנית עד 1.1.1998, לא הוסדר מנגנון מתאים לתקצוב חיסונים חדשים.

תחילה סברו במשרד הבריאות שאי אפשר להשתמש ב"ועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות" ("ועדת הסל") להכללת חיסונים בתוספת השלישית. לאחר שהסתמן שהתוספת השלישית תישאר למשך שנים, ניתנה חוות הדעת שזו הדרך המתאימה, ומשרד האוצר קבע שלא יקצה יותר תקציב לחיסונים חדשים. משהחלו להגיש חיסונים ל"וועדת הסל", אף חיסון לא "עבר" אותה.

בתשע השנים 2007-1999 שבהן הוסיפו המדינות המפותחות חיסונים חדשים רבים, נעצרה התוספת בישראל ונפער פער משמעותי הולך וגדל בין תכנית חיסוני השגרה של ישראל לזו שלהן. הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים (להלן: "הוועדה המייעצת") המליצה בשנים אלו להוסיף חמישה חיסונים לתכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות. אף אחד מהם לא התווסף. החיסונים היו:

  1. החיסון המצומד נגד מחלות שגורמים פנאומוקוקים בשנת החיים הראשונה.
  2. החיסון לתינוקות נגד שלשול מנגיף רוטה.
  3. החיסון נגד אבעבועות רוח בגיל שנה ובכיתה א'.
  4. החיסון נגד שעלת בכיתה ח' כחיסון נגד טטנוס-דיפתריה-שעלת, Tdap.
  5. החיסון נגד נגיף פפילומה (HPV) לבנות.

לאור מצב בעייתי זה הסכים משרד האוצר ב-2007 באופן חד פעמי לממן הכנסה של ארבעה מהחיסונים בהדרגה עד 2011. מימון שלושת החיסונים הראשונים אכן הוסדר באמצעות הקצאת תקציב צבוע נפרד לתוספת השלישית, שהועבר לבסיס התקציב של משרד הבריאות.

הכללת חיסונים דרך ועדת סל השירותים מאז 2011

ב-2011 הוכלל לראשונה חיסון דרך תקציב "ועדת הסל": החיסון נגד נגיף רוטה (1) .

מאז, שוב קשה להוסיף חיסונים לתכנית חיסוני שגרה וחיסונים לקבוצות סיכון דרך "ועדת הסל".  קשה לחיסונים להתחרות עם טיפולים ובדיקות המיועדים לחולים. שני החיסונים היחידים שהוכללו בתכנית חיסוני השגרה דרך "ועדת הסל" הם:

  1. החיסון נגד HPV לתלמידות כתות ח' החל מ-2013 (2).
  2. החיסון נגד שעלת ( כחיסון ( Tdap לנשים הרות החל מ-2015 (3).

שני החיסונים הנוספים שהוכללו דרך "ועדת הסל" היו חיסונים לקבוצות סיכון. עלותם ל"סל" נמוכה מאוד:

  1. חיסון נגד HPV לגברים שבסיכון גבוה עד גיל 26 ב-2014. "ועדת הסל" הוסיפה אותם על אף שהוועדה המייעצת המליצה בשנה זו על חיסונים אחרים, כולל תכנית catch up לחיסון נגד HPV לבנות עד גיל 18 שנים. הוועדה המייעצת קבעה במפורש שאינה ממליצה על ההוריה של חיסון זה לגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים בגלל הקושי להגיע לשיעורים גבוהים של קבלת החיסון בקבוצה זו אם החיסון יינתן במרפאות קופות החולים.
  2. החיסון נגד ארבעה זנים של מנינגוקוקים לאנשים עם אספלניה, היפוספלניה אנטומית או תפקודית, נרכשת או מולדת ולחולים עם חסר במערכת המשלים,  ב-2016.

לוועדה הוגשו חיסונים פעמים חוזרות אך הם לא "עברו" אותה, ביניהם:

  1. חיסון זוסטהווקס לקשישים, הוגש שלוש פעמים.
  2. החיסון HPV כתכנית Cath Up לבנות 18-15 שנים, הוגש ארבע פעמים, עד שהתכנית אבדה את הרלבנטיות שלה בגלל חלוף הזמן.

3. מנה אחת של החיסון Tdap למבוגרים, הוגש שש פעמים.

פתרונות "עוקפי" ועדת הסל

הסדרת תכנית חיסון עובדי מערכת הבריאות - טבעי היה להסדיר אותה כמו את שאר מרכיבי השירות לבריאות העוברים דרך התוספת השנייה של "הסל". לאור הקושי הצפוי להוסיף לסל את תשעת החיסונים הנכללים בתכנית, היא הוסדרה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות והוגדרה כפעולה במסגרת שמירה על בטיחות המטפל והמטופל ולכן באחריות המעסיק ובמימונו.

חיסון נגד HPV לבנים תלמידי כתות ח' - ב-29.1.15 המליצה הוועדה המייעצת על הפחתת מספר מנות החיסון נגדHPV בקרב מי שקיבלו מנה ראשונה מתחת לגיל 15 שנים מ-3 ל-2 (4). צמצום זה הפחית את ההוצאות על רכישת החיסון. הוועדה המייעצת הציעה להשתמש בתקציב שהתפנה למימוש המלצה קודמת שלה: להוסיף את החיסון נגד HPV לתכנית החיסון השגרתית של הבנים תלמידי כתות ח' (בנוסף לבנות). המלצה זו נומקה משני נימוקים:

א. שוויון מגדרי: מניעת המחלות שגורם הנגיף בגברים.

ב. הגדלת ההגנה על הבנות מפני הנגיף.

ראש שירותי בריאות הציבור אכן פעל למימוש המלצה זו על ידי ניצול התקציב שהתפנה, בשילוב הצלחה בהורדת מחיר החיסון. בזכות זה, היתה מדינת ישראל, החל בספטמבר 2015, המדינה השישית בעולם שהכלילה את החיסון נגד HPV בתכנית חיסוני השגרה של בנים.

החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים למבוגרים בקבוצות הסיכון הגבוה high risk)) - החיסון הוסף ב-2016 בדרך של פרשנות משפטית: הוא נמצא ב"סל" כי הוא נכלל בהוריה הגנרית בסל השירות של "כללית" לפני כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1.1.1995: "חיסון נגד פנאומוקוקים לקבוצות הסיכון".

האם להוציא חיסון מה"סל"?

ב-7.8.16 דנה הוועדה המייעצת בצמצום ההוריות הנכללות ב"סל הבריאות" למתן החיסון הסביל נגד RSV (5). הצורך לדון בכך עלה בעקבות צמצום שבוצע בשנתיים האחרונות של ההוריות המבוססות על שבוע הלידה מ"שבוע 34 של ההריון ומטה" ל"שבוע 29 ומטה". הצמצום נעשה משיקולי עלות/ מועילות. הוא התקבל במדינות מפותחות רבות, ביניהן ארצות הברית. הוועדה המייעצת נטתה להמליץ כך, המלצה שתחסוך 115 מיליון שקל בשנה. הוועדה המייעצת ציפתה שהסכום הנחסך ישמש להוספת החיסונים המומלצים ל"סל" שלא נכללו בו. זה סכום משמעותי ביותר: 48% מתקציב רכישת חיסוני השגרה בשנה כיום ( 240 מיליון שקל).

הוועדה המייעצת לא המליצה על ההוצאה מהסל. צמצום הוריה לטכנולוגיה אשר ב"סל הבריאות" הוא הליך מורכב שעוד לא נעשה אף פעם. הוא בר ביצוע בשתי חלופות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בתנאי שיש הצדקה רפואית להוצאה מהסל:

א. סעיף 8(ב)(1) – גריעה על ידי שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה וועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

ב. סעיף (8ב)(2)(א)- "שיחלוף" על ידי שר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר ובאישור הממשלה (כלומר, גריעת שירות כנגד הוספת שירות אחר) כל עוד שר האוצר אישר כי אין בכך הפחתת או תוספת עלות לסל.

אין הצדקה רפואית להוציא את החיסון הסביל נגדRSV  מן הסל. זה חיסון בטוח מאוד ויעיל באופן כללי. ההנמקה היא יעילות כלכלית. בנוסף, האם רצוי שחיסון חלק מהפגים יהיה הטכנולוגיה הראשונה שתוצא מהסל?

הצורך להוציא טכנולוגיה מה"סל" שכיח יותר לגבי תרופות מאשר לגבי חיסונים. רצוי לפשט את ההליך כך שתהליך הוצאה מה"סל" יהיה דומה בעיקרון לתהליך של הכללה בו.

סיכום

היקף תכנית החיסונים של ישראל הוא ברמה גבוהה בקנה מידה בינלאומי בזכות הישגי העבר, שימוש ב"וועדת הסל" ושימוש בכלים שמחוץ לוועדה זו. אולם, המצב הנוכחי של קשיים להכליל חיסונים חדשים דרך "ועדת הסל" פוגע בשמירה על רמת תכנית החיסונים.

לאור זאת המליצה הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים ב-19.1.16 שתמוסד מסגרת ייעודית נפרדת להוספת חיסונים לתכנית החיסונים של המדינה (6). לדעת הוועדה, המנדט של "ועדת הסל", תוכן חשיבתה וכללי התעדוף שלה מתייחסים להוספת תרופות ובדיקות של חולים מוחשיים עם השפעה מיידית, בעוד חיסונים מתייחסים לאנשים בריאים ורווח עתידי והשקעה לטווח ארוך. בשל נחיתות מובנת זו המליצה הוועדה המייעצת שתדון הנהלת משרד הבריאות במיסוד מסגרת ייעודית נפרדת להוספת חיסונים לתכנית החיסונים של המדינה. המלצה זו מזכירה במונחים שלה את הפתרון הקטן שנמצא למימון חיסון עובדי מערכת הבריאות ("בטיחות המטפל והמטופל").

יתרון המצב הנוכחי הוא שהוא מבוסס על מנגנון קיים. בנוסף, חיסונים הם גם טכנולוגיות רפואיות חדשות. יש למצוא דרכים להשפיע על "ועדת הסל" לתת מעמד מועדף יותר לחיסונים משיש להם כיום. הסיכוי להקמת מסגרת ייעודית עם תקציב נפרד הוא קטן. על אף זאת ממליצה הוועדה המייעצת לבדוק את יישומה.

ספרות:

  1. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות על הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2011

https://www.health.gov.il/hozer/mk04_2011.pdf

  1. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות על הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2013

https://www.health.gov.il/hozer/mk02_2013.pdf

  1. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות על הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2015

https://www.health.gov.il/hozer/mk01_2015.pdf

  1. סיכום ישיבת הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים על תכנית החיסון השגרתית נגד נגיף פפילומה בשנת הלימודים תשע"ו.

https://www.health.gov.il/Services/Committee/IDAC/Documents/CMV29012015.pdf

  1. סיכום ישיבת הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים מ-7.8.16 על צמצום ההוריות

שב"סל הבריאות" למתן החיסון הסביל נגד RSV.

https://www.health.gov.il/Services/Committee/IDAC/Documents/CMV_07082016.pdf

  1. סיכום ישיבת הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים מ-19.1.16.

https://www.health.gov.il/Services/Committee/IDAC/Documents/cmv19012016.pdf

נושאים קשורים:  חיסונים,  סל שירותי הבריאות,  תכנית חיסונים,  מחקרים
תגובות