מחקרים 30.11.2017

דוקטור, האם אני צריך ניתוח החלפת מפרק?

התייחסות של מומחה בהחלפת מפרקים להחלטה בעד ונגד ניתוח החלפת ברך או ירך (חלק א')

ברך (צילום: אילוסטרציה)
ברך (צילום: אילוסטרציה)

 מאת ד"ר אמיר רובין, אורתופד מנתח

בכל שנה מבוצעים בעולם יותר משני מיליון ניתוחי החלפות מפרקי ברך וירך אלקטיביים, רובם המוחלט בגלל כאב ומגבלה על רקע אוסטאוארטריטיס. בסקירות נרחבות נמצא ש-85% מאלה שעוברים ניתוח החלפת ברך ו-90% מאלה שעוברים החלפת ירך מדווחים על תוצאה טובה עד טובה מאוד. שיעור המקרים שבהם נדרש ניתוח נוסף עקב כשלון המשתל הוא פחות מ-10% לאורך 20 שנה, כך שברוב המקרים מדובר בניתוח "לכל החיים".

עם זאת, מטופלים רבים מתארים את חוויית ההחלמה מהניתוח כלא קלה. ב-15%-10% מהמקרים בהם לא מושג השיפור הרצוי ויש אף מקרים נדירים שבהם לאחר הניתוח, הכאב והמגבלה מחמירים. סיבוכים משמעותיים, גם אם ברוב המקרים הם חולפים, עלולים לקרות לאחר הניתוח בפרט באוכלוסיות מבוגרות עם ריבוי תחלואה נלווית.

הסיכוי הגדול לשיפור משמעותי באיכות החיים מצד אחד, המהלך הלא קל לאחר הניתוח והסיכון לסיבוכים מצד שני, מציבים אתגר גדול בקבלת ההחלטה בעד או נגד הניתוח. בעבר נעשו מספר נסיונות לנסח מערכת ניקוד (scoring) להחלטה על כדאיות הניתוח. בעשור האחרון גוברת הנטייה להציע למטופל הסבר מקיף על היתרונות ועל החסרונות של הניתוח ולתת לו להחליט.

במאמר זה נדון בתפישות המוטעות בנוגע לגורמים לכאב ולמגבלה ולהשפעה שלהם על תהליך קבלת ההחלטה בנוגע לכדאיות הניתוח. בחלקו הבא של המאמר נרחיב את הדיון בפרטי המידע החשובים לקבלת ההחלטה ומיקום התפישה הסובייקטיבית של המטופל במנגנון ההחלטה.

התפישה המוטעית לגבי אופי אוסטאוארטריטיס תסמינית

מטופלים רבים וחלק לא זניח מהרופאים רואים באוסטאוארטריטיס מחלה מבנית שבה פגמים בסחוס גורמים להפרעה מכאנית שביטויה כאב. הכאב מיוחס לרוב למגע של עצמות חשופות זו בזו. הופעת הפגמים בסחוס מוסברת לרוב בחיכוך חוזר ונשנה של סחוסים. התפישה הזו - "התפישה המבנית" - עומדת בסתירה לתצפיות רבות מוכרות ובהן:

  1. עומס פיזיולוגי חוזר ונשנה על הברך (כולל זה שנגרם בריצה של עד 20 ק"מ בשבוע), לא רק שאינו גורם להופעת פגמים בסחוס אלא מביא (במחקרים בבני אדם ובחיות) לשיפור בתכונות הביולוגיות והביומכאניות שלו ומקטין את הסיכון להופעת אוסטאוארטריטיס תסמינית. כך, הגיוני לקרוא לאוסטאוארטריטיס "שחיקת סחוס" כמו שהגיוני לקרוא להתקרחות "שחיקת שיער".
  2. אצל רוב הסובלים מכאב מפרקי, אין מגע בין העצמות. החיכוך בין העצמות יכול לכן, אם בכלל, להסביר את מיעוט המקרים של אוסטאוארטריטיס תסמינית.
  3. ב- 88% מהמקרים שבהם נראים בדימות פגמים בסחוס, אין תסמינים קלינים ובעד 40% מהמקרים בהם יש סימנים קליניים, אין ממצאים בבדיקות דימות. המתאם החלש בין קיום פגמים בסחוס לבין קיום כאב ומגבלה מפר את התנאי היסודי ביותר להגדרת סיבתיות. יוצא שעצם ייחוס הכאב לקיום פגמים בסחוס עומד בניגוד להיגיון.

אין ספק שהמודל המבני לא יכול להסביר את הכאב באוסטאוארטריטיס, אולם הידע המדעי המוגבל לא מאפשר להציע מודל חלופי מוכח. תצפיות רבות מצביעות על תגובה דלקתית ועל שינויים ארוכי טווח במערכת העצבית כרכיבים מרכזיים במנגון הכאב בתסמונת זו. ככל הנראה, אוסטאוארטריטיס מבנית היא תסמין של שורה של תהליכים שבחלק מהמקרים גורמים במנגנונים שונים לרגישות יתר עצבית במפרק. כיום ברור שאוסטאוארטריטיס היא תסמונת כאב וככזו, הכאב המאפיין אותה אינו תסמין אלא המחלה עצמה. בכך שונה אוסטאוארטריטיס ממחלה "רגילה" שבה התסמין הוא לא יותר מביטוי חיצוני של המחלה כמו שיעול בדלקת ריאות זיהומית או כאב בשבר בעצם השוק.

בעיני מטופלים, מאפיין נוסף של מחלה רגילה הוא שללא היעלמות הפתולוגיה עלול להיווצר נזק פיזיולוגי בלתי הפיך גם בהעדר תסמינים (כמו ביתר לחץ דם או סוכרת). במילים אחרות, התפישה השכיחה מתייחסת למחלה רגילה כאל מחלה עם פתולוגיה יסודית ברורה, שהתסמינים משניים לה ושהיא פרוגרסיבית באופיה. לפי תפישה זו, התסמינים יכולים לסייע לאפיין את סוג ואת חומרת הפתולוגיה. מעבר לטיפול תסמיני, חומרת התסמינים במחלה רגילה מהווה שיקול משמעותי בהחלטה אם לטפל או לא, רק כאשר הם מצביעים על חומרת הפתולוגיה. הטיפול המרכזי במחלה רגילה צריך להיות מכוון לביטול או למיתון הפתולוגיה ומטרתו אינה להקל על התסמינים אלא למנוע נזק בלתי הפיך. בדוגמה של דלקת ריאות זיהומית, הפגיעה שגורם השיעול באיכות החיים משנית לסכנה של התפתחות אלח דם ומוות. ההחלטה על טיפול בדלקת ריאות זיהומית לא מתייחסת לתפישת החולי של המטופל אלא מתבססת על זיהוי תסנין בצילום ריאות ובמידה מסויימת על תוצאות בדיקות הדם. באופן דומה, ההחלטה על ניתוח שבר בצוואר הירך תתבסס על זיהוי ואפיון השבר בצילום, ונדיר שחומרת הכאב והסבל של המטופל יהוו גורם משמעותי בהחלטה על הצורך בניתוח.

תפישה מוטעית של אוסטאוארטריטיס והשפעתה על הצורך בניתוח

כאשר תופשים אוסטאוארטריטיס כמחלה מבנית (בדומה לשבר), טבעי לראות במצב הסחוס משתנה שמסייע בהחלטה על חומרת הבעיה ועל ה"צורך" בניתוח. מטופלים שהתסמינים שלהם קלים עלולים לחשוב שהם "צריכים" ניתוח משום שאובחנה אצלם פגיעה חמורה בסחוס. התפישה המבנית מטה מטופלים ומטפלים להפריז בסיכון להתקדמות המחלה (שתסמיניה בפועל מחמירים רק בכ–15% מהמקרים). הציפייה להחמרה עלולה להניע מטופלים לבחור בניתוח גם בהעדר סימפטומים משמעותיים מתוך חשש שמצבם הרפואי לא יאפשר להם להינתח בגיל מתקדם יותר. יותר ויותר רופאים מסבירים למטופל שההחלטה על ניתוח לא יכולה להתבסס על הממצאים בצילום ושאין טעם לעבור ניתוח בהעדר תסמינים משמעותיים. עם זאת, התפישה המבנית של המחלה גורמת לכך שהמטופל נותר עם תחושה שקיים משתנה עלום שיקבע אם הוא "צריך" ניתוח ושאת המשתנה הזה יכול המנתח לזהות על סמך הידע והניסיון שלו.

כיצד החלפת ברך משפרת תסמיני אוסטאוארטריטיס ומהו השיקול בעד או נגד הניתוח

כאמור, תופעה שנראית כקריטית להופעת הכאב המכאני הנפוץ כל כך באוסטאוארטריטיס היא התפתחות רגישות יתר במפרק. רגישות יתר זו יכולה להיות תוצאה של עלייה במספר הקולטנים לכאב או של הרגישות שלהם, של הסטת פוטנציאלים ממסלולי חישה רגילים אל מסלול הכאב, של עלייה במספר או ברגישות הסינפסות בחוט השדרה או של שינויים בעיבוד המוחי של הכאב. בלי קשר למנגנון שבו הופיעה רגישות היתר, חוויית כאב מתחילה ביצירת פוטנציאל פעולה בסיבי העצב הרגישים הנמצאים במפרק. מתוך הבנה זו, יש שלושה מנגנונים תיאורטיים שבהם ניתן להסביר את התועלת בהחלפת מפרק:

  1. במהלך חיתוך העצם התת סחוסית הנדרש להכנה להנחת המשתל, נכרתים קצות העצבים הרגישים, בדומה למה שנעשה בטיפול שורש בשן. החלפת מפרק בראייה זו גורמת לדה-נרווציה. כשלון הניתוח לפי הצעה זו יכול לנבוע מכך שהעצבים הרגישים לא היו בעצם התת סחוסית אלא במבנים אחרים במפרק או בגלל הופעות ניורומות בקצות הסיבים החתוכים.
  2. חוסר הסדירות של המפרק הפגוע גורמת להתפתחות עומסי שיא רגעיים גבוהים מאוד. ללא רגישות יתר עצבית, אין לכך משמעות, אולם כשרגישות כזו קיימת, קפיצות הלחץ גורמות לכאב חמור. החלפת המשטח הלא סדיר של המפרק במשטח מלאכותי חלק ואחיד ממתנת את קצב התפתחות העומס הרגעי ואת העומסים הרגעיים המקסימליים ויכולה בכך להפחית חלק משמעותי מהכאב. כשלון הניתוח לפי הצעה זו יכול לנבוע מכך שמנגנון הכאב במקרה הספציפי לא קשור לעומסי שיא.
  3. סטיית הציר הביומכאני, המאפיינת מקרים רבים של אוסטאוארטריטיס (בעיקר של הברך), יחד עם פגיעה ביציבות המפרק, עלולה לגרום להופעת עומסים מוגברים קבועים. צריך לזכור שעומס מוגבר בברך תקינה לרוב לא יגרום לכאב כלשהו, אולם בנוכחות רגישות יתר, הגיוני שעומס כזה יעורר כאב. בניתוח החלפת מפרק נעשה לרוב תיקון של המבנה הביומכאני של המפרק תוך שיפור חלוקת העומסים. כשלון הניתוח יכול לנבוע מכך שהכאב לא נגרם מחלוקה לא נכונה של עומסים או מכך שהתיקון לא היה מלא.

יתכן שהצגת המנגנונים הנ"ל פשטנית מעט, אולם אין כאן נסיון לעסוק בנוירופיזיולוגיה של כאב ארתריטי אלא להציג אותו כתופעה מורכבת שמשלבת תהליכים ביולוגיים, נוירולוגיים וביומכאניים. מדובר בתופעה כה מורכבת עד שאין טעם לקבל החלטות טיפוליות שמבוססות על הבנת ההגיון שבה.

נוכח תופעה כה מורכבת ולא מובנת, סביר יותר לבסס את ההחלטה על נתונים סטטיסטיים, כולל התוצאה לה ניתן לצפות בניתוח מוצלח, הסבירות לקבל תוצאה כזו, השפעת מצבים ייחודיים על סבירות זו ונתונים דומים על סיבוכים ועל הקושי שבהחלמה. בחלק הבא של מאמר זה נדון בכל אותם הנתונים, אך קודם לכן יש להבהיר שנתונים אלה הם חסרי משמעות ללא היחס הסובייקטיבי של המטופל למצבו ולנתונים הקשורים לסיכויים ולסיכונים. בהיות התפישה המבנית תפישה שלטת, לעתים קרובות מטופלים לא עוצרים לשאול את עצמם באיזו מידה המצב שלהם מפריע להם. לא נדיר שמוגבלות חמורה לא גורמת למטופל סבל משמעותי אם בזכות מנגנוני פיצוי ואם בגלל קבלת הדין. אפשר לומר שמטרת הדברים בחלק זה של המאמר היא להקטין את הסבירות שייערך עם המטופל דיון על השאלה אם הוא "צריך ניתוח". המסר למטופל צריך להיות לכן, שאף אחד לא "צריך" ניתוח, לפעמים כדאי לעבור אותו, לפעמים כדאי מאוד ויש לא מעט מקרים שגם
בהעדר טיפול חלופי עדיף להמנע ממנו.

כדי להחליט על כדאיות ניתוח החלפת מפרק, השאלה שיש להדריך את המטופל לשאול את עצמו (לאחר מתן מידע מקיף) היא: האם הסבירות שיושג שיפור משמעותי מצדיקה את הסיכון שמצבו יחמיר בעטיו של סיבוך ואת הקושי שבתהליך ההחלמה. במילים אחרות, כאשר טיפול שאינו ניתוחי אינו חלופה רלבנטית, כדאי לבחור בהחלפת מפרק כאשר התקווה גוברת על החשש. התקווה מוגדרת כאן כיחס סובייקטי לשיפור הצפוי (ההפרש בין המצב לאחר ניתוח מוצלח לבין המצב כיום) ולסבירות שיתממש. החשש מוגדר כאן כיחס סובייקטיבי לסיבוכים האפשריים, לאפשרות של כישלון, לסיכוי שיתממשו ולקושי הצפוי בתקופת ההחלמה.

נושאים קשורים:  מחקרים,  החלפת ברך,  החלפת ירך,  אוסטאוארטריטיס
תגובות