כיצד לבחור את מרכיבי הטיפול וסדר הטיפול?
ניתן לבחור להתחיל בניתוח ולקבל את הטיפול הסיסטמי לאחריו (אדג'ובנטי), או להתחיל בטיפול הסיסטמי (נאואדג'ובנטי = טרום נתוחי) ולהגיע לניתוח אחריו. כאשר נבדק סדר הטיפול במחקרים, נמצא שהתועלת לטווח הארוך זהה (1-3). הדבר נכון הן לגבי טיפול כימותרפי/ביולוגי (הטיפול הכימותרפי יינתן כולו לפני הניתוח, הטיפול הביולוגי יימשך גם אחריו) והן לגבי טיפול הורמונלי (שגם הוא יינתן לפני הניתוח אך עיקר התקופה היא לאחר הניתוח) (4).

בשנים האחרונות הוכח כי טיפול טרום ניתוחי עשוי במקרים מסוימים להוביל לירידה בהיקף הגידול הסרטני בשד ולעתים אף להעלימו, ועל ידי כך למנוע את הצורך בניתוח כריתה מלאה של השד. לצורך קביעת הצורך בטיפול טרום ניתוחי והתאמתו, רצוי ביותר שהמטופלת תתייעץ עם אונקולוג כבר בשלב שלפני הניתוח.

טיפול טרום ניתוחי יינתן כאשר היחס בין ממדי הגידול לבין ממדי השד אינו מאפשר כריתה של הגידול עם תוצאות קוסמטיות טובות, כאשר יש מעורבות של בלוטות לימפה, כאשר לא ניתן להסיר את הגידול בקלות (בלוטות מקובעות, גידול מערב עור וכו').

במצב זה, הניתוח נדחה במספר חודשים (4-6 חודשים), אולם המטופלת מגיעה אל הניתוח לאחר שכבר סיימה את החלק הקשה של הטיפול (בעיקר אם מדובר בכימותרפיה) ועם סיכוי טוב יותר לניתוח משמר שד עם תוצאות קוסמטיות טובות. גם במידה והבחירה בסופו של דבר תהיה כריתת שד מלאה, עדיין קיים היתרון שלאחר הניתוח אין צורך בטיפולים קשים נוספים, בעיקר אם מדובר בכריתת שד מלאה עם שחזור, שהוא ניתוח מורכב יותר ומחייב החלמה איטית יותר.

במצבים אלה של החלטה על ניתוח לאחר מתן הטיפול – תבוצע הדמיה של הגידול לפני תחילת הטיפול ושוב לקראת סיומו על מנת להערך לניתוח בהתאם.

אחד המדדים להצלחת הטיפול היא מידת הנסיגה של הגידול במהלך הטיפול הטרום ניתוחי. הנסיגה מתוארת בדוח הפתולוגי של הניתוח, לאחר שאשה קיבלה טיפול טרום ניתוחי. על פי מדד זה נבדקו בשנים האחרונות מספר טיפולים מכל הסוגים, ונמצא כי חלקם יעילים יותר מאחרים. ההנחה היא (ויש לכך תימוכין בספרות) כי מידת הנסיגה של הגידול באמצעות הטיפול שלפני הניתוח מהווה מדד של ההצלחה לטווח הארוך – דהיינו, נסיגה פתולוגית מלאה (Pathologic Complete Response-pCR) מהווה את המצב עם הפרוגנוזה הטובה ביותר לעתיד (5).

סוג הטיפול:
טיפול הורמונלי טרום ניתוחי – בטיפולים אלה נמצא כי יעילות תרופות מהמשפחה הכוללת את הלטרוזול (פמרה), אנסטרוזול (ארימידקס) ואקסמסטן (ארומזין) השיגו נסיגות טובות יותר מאשר התרופה הותיקה טמוקסיפן (6). הטיפול יינתן לתקופה של 4-6 חודשים, ויימשך להשלמת 5 שנים או יותר לאחר הניתוח.

טיפול כימותרפי טרום ניתוחי – הטיפול יכלול לרוב שני חלקים: בחלק הראשון יינתנו ארבעה מחזורים של שתי תרופות (אדריאמיצין וציטוקסן) ובחלק השני עוד ארבעה מחזורים של תרופה בודדת: פקליטקסל (טקסול) או דוסטקסל (טקסוטר). בגידולים מסוימים מסוג triple negative (בעיקר בנשאיות אך גם במצבים "דמויי נשאות") הוכח שיש תועלת לתוספת תרופה רביעית, קרבופלטין, שתינתן ביחד עם הפקליטקסל, וששעורי הנסיגה המלאה של הגידול (דהיינו ללא כל שארית גידול בפתולוגיה לאחר ניתוח) עלו באופן משמעותי בשילוב זה (7). משך הטיפול כ-4-5 חודשים.

טיפול ביולוגי טרום ניתוחי – יינתן רק במקרים שבהם הגידול מבטא ביתר את הקולטן HER2. הטיפול ניתן בתוספת לטיפול הכימותרפי. כיום הטיפול הביולוגי מורכב משתי תרופות: טרסטוזומאב (הרספטין) ופרטוזומאב (פרג'טה). שילוב זה נובע מן העובדה כי במחקר שבדק את שעורי ה-pCR לאחר טיפול טרום ניתוחי, נמצא כי לשילוב שתי התרופות עם כימותרפיה היה יתרון על פני השמוש בטרסטוזומאב וכימותרפיה בלבד (8). השילוב של טרסטוזומאב ופרטוזומאב יינתן ביחד עם הכימותרפיה לפני הניתוח (בשילוב שלעיל או בשילובים אחרים). לאחר הניתוח יושלם הטיפול בטרסטוזומאב בלבד למשך סך של שנה מתחילת הטיפול.

לכתבה הבאה בסדרה, לחץ/י כאן

References:
1. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL, Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD., J Clin Oncol. 1998 Aug;16(8):2672-85.
2. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B., J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;(30):96-102
3. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A, Margolese RG, Hoehn JL, Vogel VG, Dakhil SR, Tamkus D, King KM, Pajon ER, Wright MJ, Robert J, Paik S, Mamounas EP, Wolmark N., J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):778-85
4. Neoadjuvant use of endocrine therapy in breast cancer, Macaskill EJ, Dixon JM., Breast J. 2007 May-Jun;13(3):243-50
5. Meta-analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients. Kong X1, Moran MS, Zhang N, Haffty B, Yang Q., Eur J Cancer. 2011 Sep;47(14):2084-90.
6. Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: the Pre-Operative "Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) trial., Cataliotti L1, Buzdar AU, Noguchi S, Bines J, Takatsuka Y, Petrakova K, Dube P, de Oliveira CT. Cancer. 2006 May 15;106(10):2095-103
7. Impact of the addition of carboplatin and/or bevacizumab to neoadjuvant once-per-week paclitaxel followed by dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide on pathologic complete response rates in stage II to III triple-negative breast cancer: CALGB 40603 (Alliance)., Sikov WM, Berry DA, Perou CM, Singh B, Cirrincione CT, Tolaney SM, Kuzma CS, Pluard TJ, Somlo G, Port ER, Golshan M, Bellon JR, Collyar D, Hahn OM, Carey LA, Hudis CA, Winer EP, J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):13-21
8. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial., Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Staroslawska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi G, Szado T, Ratnayake J, Ross G, Valagussa P., Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32

נושאים קשורים:  סרטן השד,  סרטן השד בחסות רוש,  תחנות בדרך לריפוי סרטן שד מוקדם,  נושא תחנות בדרך לריפוי סרטן שד מוקדם