במקרים הנדירים שדווחו בספרות, פקקת מוחלטת של מפרצת באבי העורקים הבטני הביאה לקרע בשנה הראשונה מהאבחנה. זהו המקרה הראשון המדווח על קרע מאוחר במפרצת פקוקה לחלוטין באבי העורקים הבטני, בקרב מטופל בן 69 עם היסטוריה קרדיווסקולרית עשירה אשר אובחן חמש שנים קודם לכן עם מפרצת פקוקה לחלוטין.

גבר בן 69 הופנה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) עם אבחנה של קרע במפרצת באבי העורקים הבטני (abdominal aortic aneurysm - AAA). ההיסטוריה הרפואית שלו כללה יתר לחץ דם עורקי שלא נשלט תרופתית, מחלת לב כלילית שבגינה הוא עבר ניתוח מעקפים לפני שש שנים (שנה אחת לפני שאובחן עם AAA פקוקה), אי ספיקת לב כרונית עם מקטע פליטה 30%, מחלה בכלי הדם המוחיים, חסימה (occlusion) בעורק התרדמה הפנימי הימני שבגינה הוא נטל טיפול כפול בנוגדי טסיות, לאחר ניתוח לכריתת פנים עורק התרדמה הפנימי השמאלי (endarterectomy) ובנוסף הוא צורך במידה מוגזמת אלכוהול וסיגריות.

כמו כן, יש למטופל היסטוריה של פקקת (thrombosis) ספונטנית ב- AAA, המשפיעה גם על עורקי הכסל המשותפים (common iliac arteries) אשר אובחנה לפני חמש שנים, עם קוטר מקורי של 5.8 ס"מ ומלווה בתסמיני צליעה לסירוגין (intermittent claudication).

עקב חומרת המצב הכללי, המטופל עבר ניתוח מעקף אקסילו-פמורלי אשר פתר את תסמיני האיסכמיה ההיקפית. עם זאת, המטופל אבד במעקב. בהגיעו למלר"ד עקב קרע במפרצת, המטופל עבר בדיקת CT של כלי הדם (CT angiography) שחשפה AAA עם קוטר מרבי של 7 ס"מ ואישרה כי השתל התותב האקסילו-פמורלי עדיין פתוח.

המטופל הוכנס לניתוח חירום של פתיחת הבטן (laparotomy). לאחר דיסקציה של ההמטומה הרטרופריטונאלית, המנתחים המשיכו להתפצלות של וריד הכליה השמאלי, חשפו וחסמו את צוואר אבי העורקים התת-כלייתי, חתכו את המפרצת, הוציאו את הקריש וקשרו את הצוואר וההתפצלות של אבי העורקים בשכבת תפרים כפולה.

אבי העורקים הדיסטלי וההתפצלות נחסמו (occluded) ולכן לא נשקלה אפשרות של שחזור. לאחר הסרת המלחציים החל דימום דרך פתח בעורק הכליה הימני עקב פגיעת מלחציים והסתיידות רבה של אבי העורקים. לאחר חסימת אבי העורקים מעל הכליות במלחציים, תוקן בהצלחה הפגם בקיר העורק, המלחציים הוסרו וזרם הדם לעורק הכליה הימני הושב לסדרו. לבסוף, נתפר שתל מהפדר הגדול (greater omentum) לגדם באבי העורקים בשביל הגנה נוספת.

לאחר הניתוח, המטופל הועבר למחלקה לטיפול נמרץ, שם הוא טופל בהפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH), נוגד טסיות ועירוי ורידי של אנטיביוטיקה כמניעה סטנדרטית לשלושה ימים. עקב שלשולים עיקשים, המטופל שוחרר 25 ימים לאחר ההליך.

לא היו אירועים חריגים בחודשיים לאחר שחרורו מאשפוז ו-CT של כלי הדם הראה כי הגדם באבי העורקים מיד מתחת לעורקי הכליה שלם וכי המעקף האקסילו-פמורלי עדיין פתוח.

גורמים הקשורים לפקקת וחסימה ב-AAA כוללים מחלה פקקתית-תסחיפית, מצבי קרישיות יתר, ממאירות, טראומה, חום, מחלה חסימתית של עורק הכסל ומצבי זרימת דם איטית, כגון אי ספיקת לב.

פקקת כרונית של ה-AAA היא מצב רפואי נדיר, ובספרות המקצועית דווחו מקרים ספורים בלבד. הטיפול במצב זה שנוי במחלוקת מאחר וקיים סיכון מוקדם לקרע המפרצת. כל המקרים שדווחו בספרות תיארו קרע בשנה הראשונה לאחר התייצגות המפרצת וזהו המקרה הראשון המדווח על קרע מאוחר של AAA פקוקה לחלוטים שטופלה קודם במעקף אקסילו-פמורלי.

מקור: 

Ann Vasc Surg. 2018 Jan;46:368.e5-368.e8. doi: 10.1016/j.avsg.2017.07.043. Epub 2017 Sep 6. Late Rupture of a Totally Thrombosed Abdominal Aortic Aneurysm: A Case Report and Literature Review.

 

 

 

נושאים קשורים:  מפרצת באבי העורקים הבטני,  קרע במפרצת באבי העורקים הבטני,  מעקף אקסילו-פמורלי,  תיקון קרע במפרצת,  תיאור מקרה