מחקר שהקיף כ-11,500 מטופלים שנזקקו לחידוש אספקת דם עקב מחלת לב כלילית (ללא אוטם חריף בשריר הלב) מצא כי שיעורי התמותה הכללית בחמש שנים היו נמוכים יותר עם ניתוח מעקפים (CABG), בהשוואה להתערבות כלילית מלעורית (PCI) עם תומכן, בקרב מטופלים עם מחלת לב כלילית רב עורקית וסוכרת, אך לא בקרב מטופלים עם מחלה בעורק הכלילי השמאלי הראשי בלבד.

מספר מחקרים עם הקצאה אקראית השוו בין ניתוח מעקפים בעורקים הכליליים (coronary artery bypass grafting - CABG) לבין התערבות כלילית מלעורית (percutaneous coronary intervention  - PCI) עבור מטופלים עם מחלת לב כלילית (coronary artery disease - CAD). עם זאת, אף אחד מהמחקרים לא הצליח להבחין בהבדל בתמותה בין שתי האסטרטגיות לחידוש אספקת הדם ללב.

בוצעה סקירה שיטתית אחר מאמרים שפורסמו עד יולי 2017, על מנת לזהות מחקרים קליניים עם הקצאה אקראית שהשוו בין CABG ל-PCI עם תומכנים. מחקרים מתאימים כללו מטופלים עם CAD רב עורקית או CAD בעורק השמאלי הראשי, שלא התייצגו עם אוטם חריף בשריר הלב, אשר עברו PCI עם תומכנים (ממתכת חשופה או תומכים המשחררים תרופה) והיו במעקב במשך למעלה משנה אחרי תמותה מכל סיבה שהיא.

בניתוח מצטבר ומשולב של נתונים על מטופלים אינדיבידואליים במחקרים שאותרו, העריכו החוקרים את התמותה הכללית עד חמש שנים באמצעות ניתוחי קפלן-מאייר והשוו בין CABG ל- PCI על ידי מודל סיכונים יחסיים על שם קוקס עם השפעות אקראיות, שרובד לפי המחקרים. עקביות השפעת הטיפול נחקרה בניתוחים של תתי קבוצות, כאשר תתי הקבוצות הוגדו לפני מאפיינים קליניים ואנטומיים בקו הבסיס.

בניתוח הסופי נכללו 11 מחקרים עם הקצאה אקראית שהקיפו 11,518 מטופלים שנבחרו על ידי צוותי לב והוקצו ל- PCIי(n=5,753) או ל-CABGי(n=5,765).י 976 מטופלים מתו במהלך מעקב ממוצע של 3.8 שנים (סטיית תקן: 1.4). הסינרגיה הממוצעת בין PCI עם תומכן מסוג Taxus למדד SYNTAX היתה 26.0 (סטיית תקן: 9.5), כאשר 1,798 מבין 8,138 (22.1%) מטופלים היו עם מדד SYNTAX 33 ומעלה.

שיעור התמותה הכללית בחמש שנים היה 11.2% לאחר PCI ו-9.2% לאחר CABG (יחס סיכון [hazard ratio – HR]:י1.20, 95% רווח בר-סמך: 1.06-1.37, p=0.0038). התמותה הכללית בחמש שנים היתה שונה באופן מובהק בין שתי אסטרטגיות ההתערבות בקרב מטופלים עם מחלה רב עורקית (11.5% לאחר PCI לעומת 8.9% לאחר CABG;יHR:י1.28, 1.09-1.49, p=0.0019), כולל מטופלים עם סוכרת (15.5% לאחר PCI לעומת 10.0% לאחר CABG;יHR:י1.48, 1.19-1.84, p=0.0004), אך לא בקרב מטופלים ללא סוכרת (8.7% לאחר PCI לעומת 8.0% לאחר CABG;יHR:י1.08, 0.86-1.36, p=0.49).

מדד SYNTAX היה בעל השפעה מובהקת על ההבדל בין שתי אסטרטגיות ההתערבות במחלה רב-עורקית. התמותה הכללית בחמש שנים היתה דומה בשתי השיטות בקרב מטופלים עם מחלה בעורק השמאלי הראשי (10.7% לאחר PCI לעומת 10.5% לאחר CABG;יHR:י1.07, 0.87-1.33, p=0.52), ללא קשר לנוכחות או העדר סוכרת ולמדד SYNTAX.

ל-CABG יש יתרון בשיעור התמותה על פני PCI בקרב מטופלים עם מחלת לב כלילית רב-עורקית, בפרט בקרב מטופלים עם סוכרת ומורכבות כלילית גבוהה. לא היה יתרון ל-CABG על פני PCI בקרב מטופלים עם מחלה בעורק הכלילי השמאלי הראשי.

יש צורך במעקב ממושך יותר כדי להגדיר במדויק את הבדלי התמותה בין שתי האסטרטגיות לחידוש אספקת הדם לעורקים הכליליים.

מקור:

Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data
The Lancet, Published:22 February 2018 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30423-9

 

נושאים קשורים:  ניתוח מעקפים,  CABG,  התערבות כלילית מלעורית,  PCI,  מחלת לב כלילית,  תומכן Taxus,  מדד SYNTAX,  מחלה רב-עורקית,  עורק כלילי שמאלי ראשי,  מחקרים