תקציר:
אני בטוח שהדור הצעיר של הרפואה בישראל מרגיש שהאחיות והאחים במערכת הבריאות בישראל הן/ם שותפות ושותפים לדרך שלנו.
תפקיד האחות המומחית קיים בעולם עשרות שנים ובישראל בשנים האחרונות ובהצלחה רבה מאד- עבודות רבות מראות על שיפור בשרות הרפואי שניתן לחולים וללא פגיעה בבטיחותם. גם אם נעשו שגיאות טכניות מצד משרד הבריאות במהלך הדרך, וגם אם ישנו צורך בחידוד נהלים, בבחינת סמכויות ובבצוע רגולציה הדוקה על התהליך, הרי שאלו לא סיבות מספיקות להשתלח בציבור שלם של אחיות ואחים, לנסות למנוע מהקידמה מלהגיע לרפואה הראשונית בישראל ולהכריז על סכסוך עבודה מיותר.
---
בהרחבה:
הייתי רוצה לחלוק איתכם את המחשבות שלנו בארגון המתמחים בנושא האחיות המומחיות שעלה לאחרונה לכותרות וסכסוך העבודה שהר"י הכריזו בנוגע אליו. זהו נושא חשוב ומורכב, שעורר אצלנו הרבה דיונים ודעות לפה ולשם, ולכן זה יהיה טיפה ארוך.

***

לפני הכל- מה קורה בעולם?
הקידמה, ההתמקצעות, גידול האוכלוסיה, הזדקנותה, עליה בשיעור המחלות הכרוניות, העומס הביורוקרטי והאדמיניסטרטיבי, הצורך הבלתי פוסק בהתאמה למציאות המשתנה- כל אלו מביאים את מערכות הבריאות המתקדמות בעולם (ארה"ב, קנדה, אוסטרליה וחלק ממדינות אירופה) לחשיבה מחודשת לגבי חלוקת תחומי האחריות הישנים בין הצוותים הרפואיים. וטוב שכך- מה שהתאים לעולם של לפני 50 שנה, ודאי שלא מתאים לעולם של ימינו. העולם השתנה, והרפואה משתנה בקצב גבוה אף יותר.

חלק מתחומי אחריות מסוימים שפעם היו נחלתו הבלעדית של הרופא הפכו במדינות אלו לתחומי אחריותם של אנשי מקצוע סיעודיים, פרא-רפואיים ושל מה שמכונה "מקצועות מדרג הביניים" ( Physician Assistant=PA, עוזר רופא, ו- NP=Nurse Practitioner, אחות מומחית). במקומות אלו גם קיימת גישה שמטלות רבות המבוצעות היום על ידי הרופא הישראלי ובינהן גם מטלות פרא-רפואיות, הן לא תפקידו של הרופא המודרני (ושם גם מעמד הרופא הוא טוב מאצלנו). החלוקה הזו מחדש של המטלות מדגישה לדעתנו, את חשיבותו של הרופא ומפנה אותו לעשות דברים שרק הוא יכול כמו אבחנה, אינטגרציה של מידע, מחקר ודימות, יישום של ניסיון קליני, התווית טיפול, ביצוע פרוצדורות מורכבות ועוד. מחקרים רבים אף הראו שה- NP מועילה הן למטופלים והן לרופאים, ללא הבדלים בתוצאות הטיפול בין ה- NP לרופאים.

***

מה המצב כיום בארץ?
המקצוע של אחות מומחית קיים בבתי החולים מזה מספר שנים כחלק מעבודת צוות משותפת תחת אחריותו של הרופא, שהוא המנחה המקצועי, קובע האבחנה ומתווה הטיפול. השינוי הזה זוכה לשתוף פעולה יומיומי על ידי רופאים בשטח.
"תקנות בריאות העם (תואר מומחה בסיעוד), התשע"ד – 2013" עיגנו את התפקיד בחוק והסדירו את הליך ההכשרה והרישוי שלו. גם משרד הבריאות הגדיר בשנים האחרונות נהלים המכפיפים את האחות המומחית מבחינה מקצועית למנהל המחלקה, שהוא זה שקובע את סמכויותיה בפועל (בניגוד לאחיות האחרות, הכפופות למנהלת הסיעוד במחלקה). לכן, האחות המומחית היא כיום חלק חשוב מצוותים רפואיים רבים שעובדים בכפיפה אחת ובתאום במספר מקצועות: כירורגיה, גריאטריה, נאונטולוגיה, טיפול תומך בסוף החיים ואיזון סוכרת. הוחלט לשלבם הדרגתית גם ברפואה הראשונית ובמחלקות הפנימיות.

ההכשרה של האחות המומחית היא ממושכת: היא למדה לתואר ראשון, עשתה בחינת רישוי ממשלתית, תואר שני, קורס על בסיסי רלבנטי ובעלת ניסיון קליני של לפחות שנתיים בתחום המומחיות שלה ורק לאחר מכן רשאית לעבור הכשרה נוספת בת שנה הכוללת לימודים עיוניים ומעשיים בהיקף של 750 שעות. לאחר מכן יש מבחן רישוי ממשלתי בשני שלבים (בכתב ובע"פ) שנכתב על יד רופאים מומחים בתחום.

כחלק מהמגמה הנכונה של שלוב מקצועות מדרג הביניים פורסמו גם מסקנות "וועדת עוזר רופא" ב- 2014, ולמרות התנגדותה של הר"י הוחל בשילובם של עוזרי רופא במלר"דים שונים, שם הם מסייעים לנו במשימות שפעם היו נופלות אך ורק עלינו. הפידבקים מהשטח הם מצוינים, וכל המתמחים שאיתם דיברתי שעובדים יחד עם האחיות המומחיות סיפרו שהן עושות להם את החיים הרבה יותר קלים בתורנויות.

לכן, לצורך בחינת שלובן של האחיות המומחיות גם בקהילה הוקמה וועדה בראשות פרופ' מור יוסף. בוועדה היו חברים רופאים רבים וגם נציגים של הר"י (יו"ר אגוד רפואת המשפחה ונשיאת המועצה המדעית, שניהם רופאי משפחה). היו גם נציגים מארבעת הקופות. מור יוסף אף מציין בדו"ח כי נפגש עם יו"ר הר"י במהלך הדיונים ולבקשתו של אידלמן צורף סגן יו"ר הר"י כמשקיף לוועדה, אשר פרסמה מסקנותיה לאחרונה, ובמשרד הבריאות התכוננו להתחיל ליישמן.

***

אלא ש... פתאום הוכרז סכסוך עבודה ואיום בהשבתה מצד הר"י (קישור מצ"ב בתגובות):
בהצהרת הסכסוך אין התייחסות לוועדה, לחוזרים של משרד הבריאות או לעבודת האחות בקהילה, אלא התנגדות לכל העברה של "סמכויות ופעולות המצויות בתחום הרפואה לתחום מקצוע הסיעוד". זוהי תגובה קצת מאוחרת, בלשון המעטה, בהנתן כל אותן האחיות המומחיות שהשתלבו בשנים האחרונות במערכת.
עוד לא ברור מה היה כל כך שונה הפעם, ומדוע הפעם בהר"י מציינים כי זו "פגיעה במעמד הרופאים" ועד כה לא הייתה פגיעה כזו. אם יורשה לי, ישנן כמה פגיעות חמורות במעמדנו שראויות לשביתה הרבה יותר: שורה של חוקי הסדרים מבית האוצר שעברו לאחרונה, רופאים שמותקפים באלימות פיזית כדבר שבשגרה, חוקים והסכמים שמופרים על בסיס יומיומי ועוד ועוד.

תמוהה גם ההכרזה שמשרד הבריאות פעל "בחוסר תום לב, באופן חד צדדי ללא קיום הידברות והיוועצות עם הר"י"- הרי נציגי הר"י היו חלק מהוועדה, כאמור.

לצערנו נוסף על כל סימני השאלה האלו קיבלנו גם כמה סימני קריאה בדמות אמירות חריגות מצד יו"ר הר"י שעליהן אני חושב שאסור לנו להבליג.
פרופ' אידלמן אמר ברדיו ש"רופאה לומדת 12 שנה. אחות שלמדה שנה לא יכולה להחליף רופאה". יו"ר הר"י לא מדייק כאמור, כשאומר שהאחות המומחית "למדה שנה", במה שנראה כמו ניסיון להקטין את האחיות.

אמירות בעייתיות נוספות היו ש"משרד הבריאות מקריב את המטופלים ואת הרפואה במדינה. בארה"ב קידמו מעמד אחות מומחית. בארה"ב תוחלת החיים נמצאת בירידה. לא ניתן להרחיק מטופלים מרופאים". וגם ש"העברת סמכויות ופעולות רפואיות המצויות בתחום מקצוע הרפואה לתחום מקצוע הסיעוד, תפגע באיכות הטיפול הרפואי ובבטיחות המטופלים עד כדי סכנה ממשית לשלום הציבור".
אני חושב שזה שיא חדש- האם ייתכן שיו"ר הר"י עד כדי כך לא סומך על האחיות שטוען שהן גורמות לעליה בתמותה? אני באמת רוצה להאמין שלא. אבל אם כן- אז איפה הייתם עד היום כשאחיות מומחיות עובדות בבתי החולים כבר שנים ו"מסכנות את שלום הציבור", לשיטתכם? על איזה מחקרים אתם מתבססים שקושרים בין ירידה בתוחלת החיים לבין האחות המומחית? אם אתם דואגים באמת לשלום הציבור יש לי משהו להציע שבו אתם מוזמנים לעזור לנו לטפל- מתמחים שעובדים 270 שעות בחודש, במעל 6 תורנויות בחודש של 26 שעות, ועולים על הכביש לאחר מכן ללא שישנו דקה. בטח תסכימו איתי שזו סכנה לשלום הציבור ולחיי המתמחים. שווה סכסוך?

לאור כל זאת, לא ניתן שלא לתהות האם מדובר ב- fake סכסוך עבודה, והאם הוא קשור לכך שבעוד חודשיים יש בחירות לתפקיד יו"ר הר"י? האם הוא קשור לכך שבאגודה העות'מנית ששמה הר"י הבסיס הפוליטי שקובע את זהות היו"ר הם רופאי הקהילה בארגון עות'מני נוסף שגם בו אין לנו ייצוג וששמו ארק"ח (ארגון רופאי קופות החולים)? אני אשאיר לכם להחליט.

בחירות או לא, לאמירות כאלו אין שום מקום בישראל של 2018. ביום האישה הבינלאומי, לא ניתן שלא לתהות האם הן נתפשות לגיטימיות בהר"י מכיוון שסיעוד הוא מקצוע בעל רוב נשי. אני בטוח שגם הפעם הר"י לא מייצגים את מרבית הרופאים, שמהכרותי היומיומית עימם דווקא כן יודעים להתנהג בקולגיאליות ובכבוד האחד לשני: מומחים למתמחים, רופאים לרופאות, צוות רפואי לצוות סיעודי.

***

חלקו של משרד הבריאות בפרשה:
אחרי שזה נאמר, מובן שבמשרד הבריאות לא נקיים מאחריות למצב שנוצר- אני חושב שעשו שם "פאול טכני" כשנראה שהיה חוסר בהירות מצד גורמי המשרד לגבי סמכויות האחות המומחית, כפיפותה לרופא המטפל בקהילה, צורת העבודה והעדכון במרפאה וכדומה.
מובן לנו מדוע רופאי קהילה רבים חשים אי נוחות מקריאת החוזרים שהופצו, אבל אנחנו חושבים שאין להם מה לחשוש לעתיד המקצוע שלהם, אלא לקוות כי עשרות אחיות מומחיות ישפרו את עבודתם, רווחתם והטיפול הרפואי שהם מעניקים במרפאתם.
נראה שלא היה שתוף מספק של הרופאים בקהילה בהליך יישום המלצות הוועדה כשהפיצו שם חוזר חלקי עם סמכויות נרחבות שיעברו לאחות המומחית. אין לי ספק שניתן לשבת יחד, להגדיר טוב יותר את הסמכויות ותחומי האחריות, ולגשר על הפערים שאינם כה גדולים. זה אפשרי כל עוד יש רצון טוב לעשות זאת, ואני לא חושב שיש לנו פריביליגה לשחק במשחקי כוח פוליטים שמשרתים את מיעוטנו על חשבון פתרון אמיתי של הבעיות.
במשרד הפנימו את הביקורת והפיצו טיוטה להערות של חוזר מנהל רפואה עם תיקונים של הליקויים הללו, תוך הגדרה ברורה יותר של החובות והזכויות של האחות המומחית, כך שעל פניו לפחות במשרד הבריאות יש רצון כזה. מנכ"ל המשרד אף קרא פומבית לדיון משותף. בהר"י? בנתיים, מתחפרים בסכסוך.

***

אז מה השורה התחתונה?
לדעתנו, הטמעת מקצועות מדרג הביניים בקהילה כמו בבתי החולים תעבה, תעשיר ותשפר את עבודת הצוות, הטיפול הרפואי והאווירה במקום העבודה, תפחית עומסים מהמתמחים, תשפר את איכות הלימוד בהתמחות, תחסוך מהרופאים מטלות רבות ותאפשר לרופאים להתפנות לעשות יותר ממה שרק הם יכולים לעשות- רפואה נטו. מהתפקיד הזה כולם ירוויחו: לאחיות זה מסלול קידום חדש, לרופאים זה נותן הקלה בעומס והחולים זוכים לטיפול טוב יותר. ייתכן ודרושים יותר רגולציה וכמה דיוקים סופיים והגדרה משותפת של סמכויות, אבל אנחנו מאמינים שיש מקום לאחיות מומחיות בקהילה בישראל, כפי שכבר ישנן כיום במספר תחומים בבתי החולים בישראל ובעולם.

אני מבין לחלוטין את הדאגה הכנה של המתמחים ברפואת משפחה לעתיד מקצועם. שוחחתי עם לא מעט מהם שמעלים תהיות לצד אחרים שתומכים. אנחנו בהנהגת ארגון המתמחים התעמקנו במידע, בספרות, בהשתלשלות העניניים, ואני יכול להגיד שלמרות שחלקנו עדין חוששים מהמהלך- רובנו הגדול מאמינים כי הוא נכון למערכת, לרופאים, לאחיות ולחולים. הזמן יגיד אם זה יהיה מוצלח בקהילה כפי שבבתי החולים, ואני מבטיח שאנחנו ונציגנו בקהילה נהיה עם היד על הדופק באותה הנשימה שניתן לזה צ'אנס אמיתי. אני חושב שזו חובתנו.

מילה אחרונה לאחיות ולאחים- חשוב לי להדגיש שאנחנו רואים בכן/ם שותפות/ים לדרך ולשליחות ולא אויבים שאיתם צריך לריב על טריטוריה. אני בטוח שכולנו, הצוותים הרפואיים והחולים כאחד, יכולים להפיק המון מהעצמת המקצוע שלכן/ם והטלת אחריות נוספות על מי מבינכן/ם שיעברו הכשרה מתאימה.

אחרי הכל- אנחנו ביחד במקצוע הזה של טיפול בחולים והצלת חיים.

אראל.

נושאים קשורים:  חדשות