טרשת נפוצה – סקירה כללית

טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis- MS) הינה מחלה דמיאלנטיבית, המתווכת על ידי מערכת החיסון, ופוגעת באקסונים בעלי מיאלין במערכת העצבים המרכזית. פגיעה זו גורמת להרס מיאלין והאקסונים בדרגות משתנות ומובילה לנכות משמעותית תוך 20-25 שנים בכ-30% מכלל החולים. תסמינים מוקדמים במחלה כוללים הפרעות סנסוריות, פגיעה עינית, חולשה מוטורית, אובדן שליטה על סוגרים, כאב ותסמינים נוירולוגים נוספים. המחלה שכיחה יותר בצפון אירופה ואמריקה אך ככל הנראה הסיבה למחלה הינה מולטי-פקטוריאלית ומורכבת מגורמים גנטיים, סביבתיים וגאוגרפיים. בארצות הברית בלבד, ישנם כ-400,000 אנשים החולים במחלה כאשר הגיל הממוצע להופעתה הוא 31 שנים בגברים ו-29 שנים בנשים. טרשת נפוצה מהווה סיבה עולמית מובילה לנכות במבוגרים צעירים.

ניתן לסווג את המחלה לשלושה סוגים עיקריים:

  1. טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis-RRMS)- זהו הסוג הנפוץ ביותר של המחלה המאובחן בכ-90% מקרב החולים החדשים. סוג זה של מחלה מתבטא בהתקפים כאשר ביניהם ישנה חזרה למצב הבסיסי הנורמלי או לקוי. דהיינו, תסמיני המחלה מופיעים למספר ימים או שבועות ולאחר מכן נעלמים לגמרי או חלקית.

שיעור ההתקפים השנתי (ARR), וקצב ההתפתחות של פגיעה תפקודית במהלך שנות המחלה הראשונות מהווים גורם מנבא למהלך הקליני של המחלה ולנכות העתידית.

מדד המכונה NEDAי(No Evidence of disease activity) מתאר יעד טיפולי שמשמעותו העדר התקדמות ופעילות המחלה הן מבחינת התקפים והתקדמות הנכות והן מבחינת החמרה הדמייתית כפי שנמדדת ב-MRI. השגת NEDA לאחר שנתיים מהווה גורם מנבא חיובי חזק לעצירת התקדמות המחלה בטווח זמן של 7 שנים. בעבר, מטרות הטיפול עם תרופות משנות מהלך מחלה (Disease Modifying Drugs; DMDs) בטרשת נפוצה היו הפחתת מספר ההתקפים והאטת התקדמות הנכות. עם זאת, בשנים האחרונות יחד עם פיתוח תרופות עם מנגנוני פעולה שונים עלה רף הציפיות מהטיפולים וכיום מטרת הטיפול היא עצירת פעילות המחלה והגעה למצב בו אין עדות למחלה פעילה (NEDA).

  1. טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary-Progressive Multiple Sclerosis- SPMS)- סוג זה של טרשת נפוצה מופיע אצל מרבית מהחולים בטרשת נפוצה מסוג התקפי הפוגתי (RRMS) בשלב כלשהו במהלך המחלה. להבדיל מטרשת התקפית הפוגתית, התסמינים בין כל התקף אינם חולפים אלא מחמירים ומתחילה מגמה של הידרדרות תפקודית קבועה ללא חזרה למצב הבסיסי, עד שבסופו של דבר נפסקים ההתקפים והמחלה מחמירה באופן קבוע.
  2. טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary-Progressive Multiple Sclerosis-PPMS)- היא צורה ניוונית של המחלה, המאופיינת על ידי החמרה קבועה של הסימפטומים אך לרוב ללא הפוגות ברורות או תקופות של נסיגה. מוערך כי אחד מכל 10 אנשים שמאובחן עם טרשת נפוצה מאובחן עם טרשת נפוצה מסוג זה. יש לציין כי עד היום לא אושרו טיפולים עבור סוג זה של טרשת נפוצה.

צרכים טיפוליים ללא מענה

RRMS- הטיפולים המוצעים כיום לסוג זה של המחלה מסווגים לבעלי יעילות נמוכה אך בטיחות גבוהה או לטיפולים בעלי יעילות גבוהה יחסית אך עם פרופיל בטיחות בעייתי/מגביל. לפיכך, למרות מגוון הטיפולים הקיימים היום ועל מנת להעלות את היצמדות החולים לטיפולים, קיים צורך אמיתי בטיפול בעל מאזן יעילות-בטיחות גבוה. כמו כן יש חשיבות רבה לצורת מתן שתהיה פשוטה ונוחה (ללא צורך בהזרקה יומית/שבועית או נטילת כדורים יומיומית) שתעלה את ההיצמדות לטיפול.

PPMS- עד היום לא נרשמה אף תרופה עבור חולים עם מהלך מחלה פרוגרסיבי וחולים אלו נותרו ללא כל מענה טיפולי.

אוקרוואס- מענה טיפולי חדש ל-RRMS ו-PPMS

אוקרוואס הוגדרה כתרופה פורצת דרך בתחום הטרשת הנפוצה המתקדמת ראשונית ואושרה על ידי ה- FDA ו-EMA כתרופה הראשונה והיחידה הרשומה לשתי ההתוויות: טרשת נפוצה התקפית וטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית.

אוקרוואס רשומה בארץ מאז אוגוסט 2017, וכלולה בסל התרופות מ- 2018 לשתי האינדיקציות: טרשת נפוצה התקפית (RMS) וטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית (PPMS)

אוקרוואס היא נוגדן מואנש חד-שבטי חדשני המכוונת להתמקד ולסלק באופן ספציפי תאי B חיוביים ל-CD20. תאים אלו הינם חלק ממערכת החיסון ומהווים נדבך חשוב במנגנון היווצרות הפגיעה הדלקתית בתאי מערכת העצבים.

אוקרוואס נקשרת באופן סלקטיבי לתאי B עם ביטוי של CD20 ולא לתאי פלסמה או לתאי גזע, ובכך נשמרים תפקודים חשובים אחרים של מערכת החיסון.

בשני מחקרים קליניים גדולים (OPERA I, OPERA II) אוקרוואס הדגימה דיכוי נרחב ומתמשך של פעילות והתקדמות RRMS הן ברמה הקלינית והן ברמה התת-קלינית ההדמייתית. בנוסף, אוקרוואס הציגה יעילות גבוהה יותר בהשוואה לזרוע טיפולית  (אינטרפרון בטא 1a) במדדים קליניים והדמייתיים.

במחקר ה-ORATORIO, אשר בוצע בחולי PPMS, אוקרוואס הדגימה שיפור הן במדדים קליניים והן במדדים הדמייתיים, והצליחה לעכב את התקדמות המחלה. זהו למעשה הטיפול הראשון והיחיד שהצליח להוכיח יעילות בקבוצת מטופלים זו.

בשני סוגי המחלה הטיפול עם אוקרוואס הדגים פרופיל בטיחות טוב הדומה לזה שנצפה בקבוצת הביקורת. שיעור תופעות הלוואי עם התרופה הינו נמוך ושיעור תופעות הלוואי החמורות נמוך אף יותר מקבוצת הביקורת. אוקרוואס ניתנת בעירוי תוך ורידי פעם בחצי שנה ואינה דורשת מעקב וניטור מעבדתי.

רופאי המשפחה וטרשת נפוצה

לרופא המשפחה תפקיד חשוב בזיהוי תסמיני המחלה, הפניה לגורמים המטפלים ועידוד המטופלים לנקוט בגישה אקטיבית של טיפול מוקדם ויעיל. שיתוף פעולה בין רופאי המשפחה למרפאות הייעודיות לטרשת נפוצה מאפשר מתן טיפול יעיל ובטוח למטופלים תוך ניטור של פעילות המחלה, התגובה לטיפול והתפתחות תופעות לוואי.

אנו רואים ברופאי המשפחה שותפים מלאים למסע שלנו ושל המטופלים שלנו בדרך לחיים מלאים ונטולי מגבלות.

מאת דר' קרן רגב
רופאה נוירולוגית בכירה
השירות לנוירואימונולוגיה, המערך הנוירולוגי, המרכז הרפואי איכילוב

מקורות:

Hauser S.L. et al. (2012). Multiple sclerosis and other demyelinating diseases. In Harrison’s Principles of Internal Medicine (pp.3395-3409). New York, NY: McGraw Hill Medical.

Multiple Sclerosis International Federation. (2013). Atlas of MS 2013. Available at: http://www.msif.org/about-us/advocacy/atlas/.

Multiple Sclerosis International Federation. What is MS? Available at http://www.msif.org/about-ms/what-is-ms/. Last accessed January 2015.

MS International Federation. Types of MS. Available at: http://www.msif.org/about-ms/types-of-ms/.

Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, Chitnis T, Weiner HL. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol 2015;72(2):152–8.

Disanto G, Morahan JM, Barnett MH, et al. The evidence for a role of B cells in multiple sclerosis. Neurology 2012;78(11):823-32.

Hauser S.L, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):221-234.

Montalban X, Hauser S.L, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus placebo in primary progressive multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):209-220.

העלון לרופא של אוקרוואס כפי שאושר ע"י משרד הבריאות

 

 

 

נושאים קשורים:  מחקרים