דיאליזה 17.04.2018

בחירת הטיפול בנוגדי קרישה בקרב חולי דיאליזה עם מחלת כליות כרונית ופרפור פרוזדורים תלויה בשארית התפקוד הכלייתי וסוג הדיאליזה

סקירה שיטתית של עשרה מחקרים שבחנו את השימוש בנוגדי קרישה פומיים ישירים בהשוואה לוורפרין (קומדין) בקרב חולי דיאליזה עם פרפור פרוזדורים ומחלת כליות כרונית הראתה יתרון ברור לנוגדי הקרישה הישירים על פני וורפרין, אך יעילות הפחתת הסיכון לשבץ/תסחיף ולדימום כבד וההשפעה על תוצאי שבץ תלויות במידת הליקוי בתפקוד הכלייתי ובסוג הדיאליזה שמקבלים המטופלים.

יש מחסור ביתרון ברור בעוד שקיים סיכון אפשרי לדימום עם שימוש בנוגדי קרישה פומיים ישירים (direct oral anticoagulants - DOACs) בקרב חולי דיאליזה עם מחלת כליות כרונית (chronic kidney disease - CKD) ופרפור פרוזדורים (atrial fibrillation - AF). מטרת מחקר זה היתה להעריך כיצד טיפול עם DOACs משפיע על תוצאים של שבץ ודימום, בהשוואה לוורפרין (Warfarin - Coumadin) ואספירין.

בוצעה סקירה שיטתית של מחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית, מחקרי עוקבה וסדרות מקרים ונערך חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים משנת 1946 ועד 2017. מחקרים שהעריכו תוצאי שבץ ודימום תחת טיפול ב-DOAC בקרב חולי דיאליזה עם CKD נכללו.

מבין 8,008 מחקרים, 10 ענו על קריטריוני ההכללה. עבור מטופלים עם CKD בינונית (קצב סינון גלומרולרי משוער [eGFR]י<60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר), לא נמצא הבדל בתוצאי השבץ בין דביגטרן (Dabigatran - Pradaxa) במינון 110 מ"ג (יחס סיכון [hazard ratio – HR]:י0.78, 95% רווח בר סמך: 0.51-1.21), ריברוקסבן (Rivaroxaban - Xarelto)י(HR:י0.82-0.84, 0.25-2.69) ואדוקסבן (Edoxaban - Lixiana)י(HR:י0.87, 0.65-1.18), בהשוואה לוורפרין. דביגטרן (150 מ"ג פעמיים ביום) ואפיקסבן (Apixaban- Eliquis) הפחיתו את הסיכון לשבץ או תסחיף מערכתי באופן מובהק יותר בהשוואה לוורפרין, בקרב מטופלים עם CKD בינונית (HR:י0.55, 0.34-0.89 ו-HR:י 0.61, 0.39-0.94, בהתאמה).

אדוקסבן ואפיקסבן נקשרו לשיעור ירוד של אירועי דימום כבד (HR:י0.50-0.76) בהשוואה לוורפרין. ריברוקסבן ודביגטרן במינון 110 ו-150 מ"ג היו ללא הבדל מובהק בהשוואה לוורפרין מבחינת שיעורי הדימום הכבד. בקרב מטופלים שעוברים המודיאליזה, לא נמצא הבדל מובהק בתוצאי שבץ בין אפיקסבן, דביגטרן (סיכון יחסי [relative risk – RR]:י1.71, 95% רווח בר סמך: 0.97-2.99) או ריברוקסבן (RR:י1.8, 0.89-3.64) בהשוואה לוורפרין. בקרב מטופלים שעוברים המודיאליזה, ריברוקסבן ודביגטרן נקשרו לסיכון מוגבר לדימום כבד (RR:י1.45-1.76), בעוד שלא היה הבדל בסיכון לדימום כבד עם אפיקסבן בהשוואה לוורפרין.

מגבלת המחקר היתה הטרוגניות בהגדרות של דימום כבד ושבץ ב-10 המחקרים שנכללו. על רופאים להמשיך ולשקול את הסיכון לשבץ לעומת דימום לפני מתן מרשם ל-DOACs לחולי דיאליזה עם CKD.

מקור: 

Nephrol Dial Transplant. 2018 Mar 2. doi: 10.1093/ndt/gfy031. [Epub ahead of print]
A systematic review of direct oral anticoagulant use in chronic kidney disease and dialysis patients with atrial fibrillation.
Feldberg J1, Patel P1, Farrell A2, Sivarajahkumar S3, Cameron K1,3, Ma J1,3, Battistella M1,3.

נושאים קשורים:  מחקרים,  נוגדני קרישה פומיים ישירים,  DOAC,  המודיאליזה,  מחלת כליות כרונית,  פרפור פרוזדורים,  וורפרין.,  קומדין,  שבץ,  דימום,  קצב סינון גלומרולרי,  דביגטרן,  פרדקסה,  ריברוקסבן,  קסרלטו,  אדוקסבן,  ליקסיאנה,  אפיקסבן,  אליקוויס,  הפרעה בתפקוד הכלייתי