אישה בת 27 הגיעה לקבלת טיפול עם טכיקרדיה ותת-לחץ דם. המטופלת היתה בתחילת הריונה השלישי, שהתגלה כהריון כפול: אחד ברחם והשני מחוצה לו. בניתוח חירום מקיף התגלו קרישי דם ודימום פעיל מהיריון חוץ רחמי אינטרסטיציאלי. האופי ההטרוטופי של ההיריון השפיע לא רק על הריון זה אלא גם על ההריונות העתידיים של המטופלת.

 אישה בת 27 בהריון שלישי (בעברה לידה אחת במועד והפלה אחת) הגיעה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) עקב החמרה במשך יום של כאב בבטן תחתונה בצד שמאל ובדיקת הריון ביתית חיובית.

עם הגעתה, המטופלת היתה עם דופק מואץ של 123 פעימות לדקה ולחץ דם נמוך של 88/40 מ"מ/כספית. בדיקת beta-HCG חוזרת היתה חיובית.

הוזמן יעוץ גינקולוגי עקב חשד להריון חוץ-רחמי (אקטופי).

בוצע אולטראסאונד נרתיקי אשר חשף הריון רחמי תקין עם פעילות לבבית בשבוע 9 + 0 ימים, לפי CRLי(crown-rump length). בנוסף זוהתה מסת הריון חוץ-רחמית עם פעילות לבבית שאורכה 13.2 ס"מ, במיקום לא ברור בצד שמאל, שהוערכה בגיל 9 שבועות + 1 ימים לפי CRL. תוצרי דם אפשריים נצפו בחצוצרה ובשחלה השמאליות.

הומלץ על ניתוח חירום להסרת ההריון החוץ-רחמי והמטופלת ביקשה מהצוות הרפואי שיעשו ככל האפשר כדי לשמור את ההיריון הרחמי. הרופאים החלו בלפרוסקופיה אבחנתית.

עם פתיחת הבטן, נצפתה כמות דם גדולה וקריש דם בגודל 20 ס"מ שנצמד לרחם. נמצא הריון אינטרסטיציאלי בצד שמאל, אשר דימם באופן פעיל מחלקו האחורי.

בשלב זה החליטו הרופאים לעבור לניתוח בטן פתוח. קריש דם בגודל 400 סמ"ר הוסר וכך נחשף ההיריון האינטרסטיציאלי, שקוטרו היה כ-4 ס"מ. היה דימום פעיל מחתך בגודל 5 מ"מ בחלק האחורי של קרן הרחם (cornua). הרופאים ניתקו את החצוצרה השמאלית מקרן הרחם והפרידו את חלקי הקרן מגוף הרחם עד להסרת מסת ההריון בשלמותה ולאחר מכן תפרו את קרן הרחם.

בדיקה של החצוצרה שנכרתה גילתה ורידים גדולים ומפותלים לאורך החצוצרה ואישרה כי הדימום נפסק. הוחלט להשאיר את החצוצרה במקומה, עקב סיכון גבוה לדימום מהוורידים שהתגלו. הונחו תכשירים נספגים לעצירת דימום לאורך חלק קרן הרחם שנחתך והרופאים המתינו במשך מספר דקות כדי לוודא שאין דימום. האגן היה ללא דימום או קרישי דם. בדיקה חוזרת של הרחם הראתה אנטומיה תקינה בצד ימין ושחלות תקינות בצד ימין ובצד שמאל.

ביום הראשון לאחר הניתוח בוצעה בדיקת אולטראסאונד שחשפה כי אין פעילות לבבית ברחם. המטופלת החליטה להמשיך עם ההפלה הספונטנית בהמתנה, ללא ניתוח. ביום השני לאחר הניתוח הוא שוחררה לביתה ושבוע לאחר שחרורה היא שבה למלר"ד עם הפלה לא מלאה (incomplete) של ההיריון הרחמי.

שארית תוצרי ההריון הוסרו מצוואר הרחם והיא החלה טיפול במיזופרוסטול (Misoprostol). המטופלת הודרכה להימנע מהריון במשך שישה חודשים על מנת לאפשר החלמה של הרחם ומאחר ובוצע חתך לאורך קרקעית הרחם (fundus), הוסבר לה כי בעתיד היא תוכל ללדת בניתוח קיסרי בלבד.

ההיארעות של הריון הטרוטופי (הריון כפול, כאשר אחד ברחם והשני חוץ-רחמי) משוערת באחד ל-30,000 הריונות בארצות הברית והריונות הטרוטופים אינטרסטיציאליים הינם נדירים במיוחד.

באופן אידאלי, הערכה של חיוניות ההיריון הרחמי והסרת הריון חסר חיים היו מתבצעים עוד במהלך ניתוח הבטן, במטרה להקטין את הסיכון לסיבוכים ולמנוע חזרה אפשרית לחדר הניתוח. תהליך שכזה עשוי להיות אפשרי יותר במסגרת בה ניתן לצפות כי למטופלת יהיה הריון חוץ-רחמי, כגון נשים שעוברות הפרייה חוץ-גופית (IVF).

מקור:

Case Rep Womens Health. 2018 Jan; 17: 8–10. Published online 2018 Mar 10. doi:  10.1016/j.crwh.2018.02.003

Heterotopic interstitial pregnancy: A case report

Joy Anderson, Chase Patterson, and April Riley

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  הריון חוץ-רחצי,  הריון הטרוטופי,  הריון כפול,  הריון אינטרסטיציאלי,  דימום בטני,  טכיקרדיה,  תת לחץ דם,  קרן הרחם,  הפלה ספונטנית