גבר בן 42 סבל מנמק איסכמי סימטרי לאחר טראומה רב-מערכתית, עם צניחה בספירת הטסיות שנקשרה לפקקת ורידים עמוקה. היקף הפגיעה האיסכמית היה גדול יותר באחת הרגליים, ככל הנראה עקב נוכחות פקקת ורידים עמוקה במיקום נוסף באותה רגל.

נמק היקפי (peripheral gangrene) סימטרי מאופיין כפגיעת גפה איסכמית דיסטלית המשפיעה על גפה אחת או יותר, ללא חסימה של כלי דם גדולים, אשר מופיעה בדרך כלל באופן סימטרי.

גורמי סיכון לנמק היקפי סימטרי כוללים תת-לחץ דם, קרישה תוך-כלית מפושטת (disseminated intravascular coagulation - DIC) ודלקת כבד איסכמית חריפה (“shock liver”).

מנגד, נמק ורידי בגפה (venous limb gangrene) מאופיין בפגיעה איסכמית דיסטלית בגפה עם פקקת ורידים עמוקה (deep vein thrombosis - DVT).

הן נמק היקפי סימטרי והן נמק ורידי מופיעים כנמק (necrosis) איסכמי דיסטלי בגפה, למרות נוכחות דופק עורקי. נוכחות נמק היקפי סימטרי ונמק ורידי בו-זמנית הינה מצב נדיר ובעל פוטנציאל להאיר על הפתופיזיולוגיה של שתי תחלואות אלו.

גבר סיני בן 42 הגיע לקבלת טיפול עקב טראומה רב-מערכתית (פגיעת ראש קשה, חבלות בריאות ושבר בירך ימנית). בוצעו ניתוח חירום של פתיחת הגולגולת (קרניוטומיה) והטריה של פצע בירך הימנית עם הגעת המטופל למרכז לרפואה דחופה.

בחדר הניתוח התפתח תת לחץ דם משני לדימום, אשר הסתבך עד צורך בווזופרסורים ועלייה חדה באנזימי כבד שהעידה על פתולוגיית כבד איסכמית (shock liver).

החל מהיום החמישי לאחר הניתוח, התפתחה צניחה בספירת הטסיות (מ- 559 ל- 250 x L/109 במשך שלושה ימים) שנקשרה ל-DVT בווריד האיליו-פמורלי השמאלי שהסתבכה לנמק איסכמי בשתי הרגליים.

בסופו של דבר, היקף הפגיעה האיסכמית היה גדול יותר ברגל השמאלית (נדרשה קטיעה מתחת לברך), בהשוואה לרגל הימנית (נדרשה קטיעה של החלק הקדמי של כף הרגל/transmetatarsal).

מאחר שנוכחות DVT הינה מאפיין עיקרי הידוע ביכולתו למקם קריש דם מיקרוסקופי (microthrombosis) ולכן לגרום לפגיעה איסכמית במצב של נמק ורידי בגפה, הנוכחות של יותר מפקקת ורידים חד-צדדית אחת בו-זמנית במסגרת קלינית טיפוסית של נמק היקפי סימטרי (תת-לחץ דם, מחלת כבד איסכמית, צניחה בספירת טסיות עקבית ל- DIC) עוזרת להסביר את הפגיעה האסימטרית בגפיים, אשר מתבטאת בדרגה גבוהה יותר של נמק איסכמי והיקף הקטיעה ברגל שהושפעה מ-DVT, בקרב מטופל עם תמונה קלינית שאחרת דומה לנמק היקפי איסכמי.

נוכחות של יותר מפקקת ורידים עמוקה אחת ברגל במסגרת קלינית טיפוסית של נמק היקפי סימטרי הינה הסבר אפשרי להיקף הגדול יותר של הפגיעה האיסכמית הדיסטלית בגפה שהושפעה מ-DVT.

מקור: 

J Med Case Rep. 2018 May 19;12(1):131. doi: 10.1186/s13256-018-1684-1.

Concurrence of symmetrical peripheral gangrene and venous limb gangrene following polytrauma: a case report.

Tan JH1,2, Mohamad Y2, Tan CLH1,2, Kassim M3, Warkentin TE4,5.

 

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  מחקרים,  מק היקפי סימטרי,  נמק ורידי דיסטלי,  פגיעה איסכמית,  פקקת ורידים עמוקה,  DVT,  קריש דם,  מחלת כבד איסכמית,  ספירת טסיות,  תרומבוציטופניה,  תת לחץ דם,  קטיעת רגל