PrEP 24.09.2019

למי מתאים טיפול מונע הידבקות בנגיף ה-HIV?

ישנם שלושה שלבים חשובים שעל הרופא לבצע בצורה רגישה ומודעת על מנת להגיע אל המטופלים שיכולים להיעזר בטיפול המונע הדבקה ב-HIV

מאת ד"ר רותי גופן, יו"ר החברה לרפואת להט"ב, רופאה במרפאת כיכר הבימה הפונה לקהילת הלהט"ב

ישנם שלושה שלבים חשובים שעל הרופא לבצע בצורה רגישה ומודעת על מנת להגיע אל המטופלים שיכולים להיעזר בטיפול המונע הדבקה ב-HIV (פרפ, PrEP).

שלב ראשון: שאלות לגבי המצב המשפחתי, הזהות המינית וההתנהגות המינית

בראיון ההיכרות שאנו עורכים עם מטופלים במרפאה, אנו רגילים לשאול לגבי מצבם המשפחתי. רופאים רבים שואלים "האם אתה רווק או נשוי?". שאלה זו אינה מביאה בחשבון שישנה אפשרות שהמטופל איננו הטרוסקסואל. יתכן שהוא הומוסקסואל אשר חי עם בן זוג, וכלל אינו יכול להתחתן בארץ. לכן שאלה זו אינה רלוונטית לגביו. חשוב בראיון ההיכרות ליצור אווירה פתוחה ומזמינה ולשאול שאלות שיאפשרו גם למטופלים הומוסקסואלים וביסקסואלים לענות בחופשיות.

שאלות בנוגע למצב המשפחתי יש לשאול ברגישות ובאופן שמאפשר למטופלים הומואים וביסקסואלים לספר על עצמם. יש לשאול: "האם אתה חי בזוגיות? האם יש בן זוג או בת זוג?" את השאלה בנוגע לנטייה המינית וההתנהגות המינית מומלץ לשאול כך: "האם אתה מקיים יחסי מין עם נשים, עם גברים או גם וגם?" אם הרופא נבוך לשאול ישירות על מיניות, הוא יכול לשאול: "האם אתה אוהב נשים או גברים או גם וגם?" זה מאפשר לענות בכנות ויוצר אווירה פתוחה בשיחה.

לאחר שחשף מטופל להט"ב את נטייתו המינית, חשוב להיזהר מליפול לתפיסות סטראוטיפיות. יש להתייחס אליו בכבוד ולקבל אותו. לגבי מטופלים בזוגיות, יש לשאול האם הזוגיות מונוגמית או פתוחה, כלומר: האם יש פרטנר אחד ליחסי מין או יותר מפרטנר אחד. זיכרו, מטופל הומוסקסואל שלו בן זוג אחד והזוגיות מונוגמית אינו נמצא למעשה בסיכון יתר להדבקה ב-HIV. אולם במידה והקשר פתוח, כן יש מידה של סיכון וחשוב לאמוד אותו ובמידת הצורך להציע את הטיפול המונע.

חשוב מאוד לדבר עם מטופלים בצורה פתוחה, לא שיפוטית ומקבלת על מנת שירגישו נוח לספר על עצמם. יחס לא מקבל ושיפוטי מקטין מאוד את הסיכוי לקבל תשובות כנות. יש ליצור במרפאה אווירה מכילה ומקבלת. ניתן לייצר אווירה כזו בכמה דרכים פשוטות ופרקטיות: אפשר להציב בחדר ההמתנה או על שולחן הרופאה דגל גאווה קטן, יש רופאים אשר עונדים סיכת גאווה קטנה על דש החלוק כדי לסמן למטופלים ולמטופלות הלהט"ב שהם רצויים ואינם שקופים במרפאה. ניתן לשים בחדר ההמתנה עלוני מידע אשר מכוּונים ללהט"ב.

השלב השני: הערכה של רמת הסיכון של המטופל.

ישנם קריטריונים להשתייכות לקבוצת סיכון ואם המטופל עומד בקריטריונים אלו, על הרופא להציע לו טיפול מונע.

על מנת לרשום PrEP יש צורך לעבור הכשרה ייעודית ע"י החברה הישראלית לרפואת HIV בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

למי כדאי להציע את הטיפול? אם המטופל מקיים יחסים עם גברים ונמצא  בקשר זוגי פתוח או שאינו בזוגיות ומקיים יחסים עם פרטנרים מזדמנים, חשוב להעריך את מידת הסיכון לפי הסעיפים הבאים:

  1. שימוש בקונדום: חשוב לברר האם המטופל משתמש בקונדום תמיד או האם היו או יש אירועים של יחסי מין לא מוגנים בהווה או בעבר, קושי בשימוש בקונדום, קונדום שנקרע בעבר וכו'. במידה והוא אינו מתמיד בשימוש בקונדום, יש להציע את הטיפול.
  2. כמסקס: האם יש קיום יחסים תחת השפעת אלכוהול או חומרים ממכרים (מכונה: כמסקס, Chemsex – יחסי מין תחת שימוש בסמי מסיבות כגון: GHB, קטמין ועוד). יחסי מין תחת השפעת חומרים מעלים את האפשרות שיהיו יחסי מין ללא קונדום ויש להציע את הטיפול.
  3. מחלות שמועברות במין בעבר: במידה והיו זיהומים/מחלות שמועברים ביחסי מין בעבר (גונוריאה, כלמידיה, עגבת וכו') הדבר מצביע על סיכון מוגבר ויש להציע טיפול.
  4. טיפול PEP בעבר: יש לשאול האם נלקח בעבר טיפול מונע לאחר חשיפה (PEP – Post Exposure prophylaxis). אם כן, הדבר מצביע על סיכון מוגבר ויש להציע טיפול מונע.
  5. יציאה לחופשה: בעת חופשה אנשים נוטים להיות פחות קפדניים לגבי הפרקטיקות המיניות שלהם ולכן טיולים בחו"ל הם גורם סיכון בפני עצמו להדבקה ב-HIV: בילויים במסיבות, מפגשים עם אנשים חדשים, הרבה אלכוהול וכו' – כל אלה מעלים את הסיכו ישיהיה סקס בלי קונדום. לכן, יש להציע את הטיפול לאנשים בסיכון לפני נסיעה לחופשה.
  6. תקופות משבר: אנשים בעת משברי חיים, למשל: לאחר פרידה, פיטורים מעבודה, קרוב משפחה שחולה ועוד, נוטים גם הם להיות פחות קפדניים ועלולים להידבק ב-HIV. במידה והמטופל מספר על משבר, נסו לברר האם כעת הוא מקיים יחסים לא מוגנים, נוטה יותר לצרוך אלכוהול או סמי מסיבות. במידה וכן הציעו את הטיפול.

אוכלוסיה נוספת שנמצאת בסיכון אלו נשים טרנסג'נדריות. לא כל אישה כזו נמצאת בסיכון, אולם חלקן נמצאות מאחר והן מקיימות יחסים עם גברים. חשוב לשאול על זהות מינית ועל פרקטיקה מינית ואם יש קריטריונים מתאימים כדאי לתת טיפול מונע להידבקות ב-HIV. גם מטופלים המקיימים יחסי מין עם גברים למטרות רווח עומדים בקריטריונים לקבלת הטיפול המונע.

חשוב לזכור שוירוס ה-HIV אינו ייחודי רק לגברים המקיימים יחסים עם גברים והוא עלול להדביק גם הטרוסקסואלים/יות. אנו עדים בשנים האחרונות לעלייה במספר ההדבקות החדשות בקרב הטרוסקסואלים. מרביתם מגיעים ממדינות אנדמיות ל-HIV (אתיופיה, מדינות חבר העמים ועוד). לכן חשוב מאוד לנסות לאתר אנשים שנמצאים בסיכון להדבקה, בדגש על בנות ובני זוג של אנשים שחיים עם HIV, אך אינם נוטלים טיפול אנטיויראלי באופן עקבי ומסודר.

שלב שלישי: הנחיות לגבי המעקב ונטילת הטיפול

לאחר הערכת רמת הסיכון של המטופל במידה והחליטו הרופא/ה לרשום את הטיפול, יש להסביר בצורה רגישה ומודעת על הטיפול עצמו, על הבדיקות הראשוניות שיש לבצע, בדיקות המעקב, חיסונים נדרשים ועוד.

חשוב להסביר כיצד ליטול את הטיפול בצורה נכונה, כלומר, יום יומית. שיחה לגבי חשיבות ההתמדה בנטילת הטיפול, תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות.

חשוב לרתום את המטופל לטיפול כדי למנוע הדבקה ב-HIV: להדגיש שהטיפול יעיל ביותר במניעת הדבקה ב-HIV ושיעילותו תלויה בנטילה מסודרת ועקבית של הטיפול. במקביל, מומלץ לעודד המשך שימוש בקונדום כדי למנוע גם הדבקה במחלות נוספות שמועברות במין כגון: כלמידיה, גונוריאה ועגבת.

כבר בשנה 2018, על סמך דוחות של המעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר, אנו עדים ככל הנראה להתחלת מגמה של ירידה בהדבקות החדשות ב-HIV בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. הדבר טרם הוכח במחקר, אולם ברור לכל האנשים העובדים בשטח של-PrEP יש תרומה חשובה לירידה זו. לכן, עודדו ככל שאתם יכולים את המטופלים שלכם שנמצאים בסיכון ליטול את הטיפול, לטווח הארוך יש לכך תרומה מכרעת הן בשמירה על בריאות הפרט והן לשמירת בריאות האוכלוסיות שנמצאות בסיכון.

נושאים קשורים:  PrEP,  HIV
תגובות