חדשות 31.10.2019

ראיון עם פרופ' זאב רוטשטיין, יו"ר ועדת סל שירותי הבריאות ל-2020

גיליון מדיק סל שירותי הבריאות מציג את הרפורמה של פרופ' רוטשטיין: הורדת מחירי התרופות ותשלום לפי אפקטיביות, בחינה שנתית של קופות החולים על עמידתן בחובת טיפולי סל למטופליהן ויותר טיפולים שאינם מצילי חיים בהשתתפות עצמית גבוהה יותר

פרופ' זאב רוטשטיין, מנכ"ל "הדסה", יו"ר ועדת סל התרופות. צילום: יונתן סינדל/ פלאש 90

יותר מ-40 שנה ממלא פרופ' זאב רוטשטיין, 69, תפקידים מרכזיים במערכת הבריאות הציבורית בישראל. בהכשרתו הוא קרדיולוג ומומחה לניהול מערכות בריאות. את המסלול הניהולי החל בגיל 38 כשמונה לסגן מנהל בית החולים הכללי במרכז הרפואי שיבא. ב-1999 קודם לתפקיד המנהל. כעבור חמש שנים ב-2004, התמנה למנהל המרכז הרפואי הגדול ביותר בישראל. מ-2016, בעקבות המשבר שפרץ בבית החולים הגדול בירושלים, הוא משמש כמנכ"ל המרכז הרפואי הדסה על שתי שלוחותיו בעין כרם ובהר הצופים.

והנה רק עתה הוא גם מתחיל, לראשונה בקריירה העשירה שלו, בתפקיד ציבורי חדש שהסכים ליטול על עצמו ובהתנדבות – כיושב ראש הוועדה הציבורית לעדכון סל שירותי הבריאות לקראת שנת 2020. בכך נעתר לבקשתם של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן ושר האוצר משה כחלון, ולא היסס לרגע כשהשיב בחיוב. "מבחינתי", אומר פרופ' רוטשטיין, "זו שליחות ציבורית מהמעלה הראשונה".

בראיון מיוחד ל"מדיק" הוא מציג את ה"אני מאמין" שלו לרתימת כל השותפים לסל הבריאות על מנת "לאפשר לציבור לקבל בשנה זו יותר טיפולים אפקטיביים ובאופן שבו יתבטאו עקרונות הצדק החברתי". הרפורמה המוצעת על ידו כוללת שותפות של חברות הפארמה בהורדת מחירים ובתשלום לפי אפקטיביות, היא כוללת את קופות החולים שייבחנו שנתית על עמידתן בחובה לאפשר טיפולי סל למטופליהם, והיא יוצרת, לדבריו, לציבור "אפשרות לקבל יותר טיפולים שאינם מצילי חיים, אך בהשתתפות עצמית יותר גבוהה". באופן כזה, סבור פרופ' רוטשטיין, ייעשה צדק והציבור ירוויח יותר טיפולים אפקטיביים בתקציב הנתון.

כדרכו, פרופ' רוטשטיין שופע רעיונות ומציע חידושים, בכלל זה מרחיקי לכת, בפעילות הוועדה ובכך מאתגר את כל הסובבים אותו וכן את בכירי האוצר, המשרד הממונה על תקציב המדינה, על הקופה שלה. "יש לי 'אני מאמין' מפורט ומחשבה חדשה לגבי עבודת הוועדה ואנסה לרתום לכך את כל שאר השותפים לדיוני הוועדה החשובה הזאת", מדגיש פרופ' רוטשטיין.

"שני קווי המדיניות העיקריים שאנסה ליישם עתה יהיו: לחייב את חברות התרופות שיבקשו להכליל את המוצרים שלהן בסל המורחב לשנה הקרובה, להציע לנו מחיר זול ובמיוחד לישראל. חברה שתסרב – התרופה שלה פשוט לא תיכנס ב-2020 לסל. כמו כן, התשלום לחברות בעבור התרופות יכלול גם רכיב שניתן להגדירו כ-Pay Per Performance. תרופות של חברות שלא יסכימו לכך יוצאו מהדיון בוועדה.

"השוק הישראלי, עבור חברות התרופות, הגם שיחסית הוא קטן, הוא מאוד-מאוד אטרקטיבי ואני אומר לחברות: אל תבזבזו את הכסף שלכן על פרסומות ועל כתבות יזומות בתקשורת, אלא תורידו מחירים ותציגו את אפקטיביות התרופות שלכן, ובהתאם תתמחרו. את הלוביסטים של החברות אשלח חזרה לחברות כדי שישפיעו עליהן להוזיל את המחירים כדי להעלות את הסיכויים שהן ייכנסו לשוק בישראל", הוא מסביר.

היו"ר הקודם של ועדת הסל, פרופ' רוני גמזו, אמר בסיום עבודתה אשתקד כי אם לא יהיה לה תקציב מוגדל מעבר ל-500 מיליון שקל שניתן לה אז – לא ייקח על עצמו שוב את תפקיד היו"ר. והנה, התקציב עתה הוא שוב 500 מיליון שקל ואתה עלול לעמוד מול דילמות דומות.

פרופ' רוטשטיין: "פרופ' גמזו, שאני מאוד מעריך ומכבד כאיש מקצוע שיש לו יתרון גדול מתוקף תפקידו ויכולותיו כמנהל, לקח על עצמו, להבנתי, לוקסוס גדול מאוד. למעשה, בכך השאיר את פתרון הבעיה הזאת למישהו אחר שיעשה זאת במקומו. להבנתי, גישה זאת פוגעת בציבור. אני חושב שתפקיד הוועדה הציבורית הוא קודם כל לחשוב על טובת הציבור ולמצוא פתרונות בהתחשב במצב נתון ולעשות את המקסימום גם בתקציב נתון. אין פעילות כלכלית ללא התייחסות לאילוצים. זו הגישה שלי.

"אני רואה בתפקיד יו"ר הוועדה תפקיד ציבורי, עבודות שירות", הוא מתלוצץ. "כל חברי הוועדה עובדים בה פרו-בונו וישרתו את הציבור עם כל הלב. זו עבודת קודש. מסיבה זאת, הכללת תרופות חדשות בסל צריכה להביא בחשבון גם מימד חדש כמו מידת האפקטיביות של הטיפול וגם את מימד הוספת איכות החיים למטופל, לצד הארכת תוחלת החיים שהתרופה אמורה להעניק לו. במילים אחרות: יש לבחון לגבי כל תרופה חדשה את סוגיית מספר החודשים או השנים שניתן יהיה להוסיף למטופל תוך איכות חיים טובה יותר, בזכות הטיפול החדש שיקבל".

תוכל להבהיר יותר את הרעיון הזה?

"נניח שחברת תרופות תצהיר כי האפקטיביות של התרופה שלה הושגה אצל 50% מהמטופלים, אבל לאחר זמן, במסגרת מעקב מקצועי מתאים, יתברר לאחר שנה למשל, שהאפקטיביות היא רק לגבי 20% מהמטופלים - כלומר בניגוד לתיאור שנמסר קודם לכן, אזי החברה לא תקבל את מלוא הכסף בעבור התרופה שלה אלא רק חלק ממחירה – בחישוב מתאים – ואז העודף יוסט למימון תרופות אחרות עבור חולים אחרים.

"תשלום במתכונת Pay Per Performance הולך ונעשה מקובל יותר ויותר בעולם. אני רוצה שהוועדה תיישם את הגישה הזאת גם בארץ. לשם כך יתקיימו דיונים מוקדמים לשלבי ההכרעה אילו תרופות ייכנסו לסל ואילו יידחו, וההחלטה צריכה להתקבל בהסכמת כל החברים, בקונצנזוס. בהתאם לכך ייגזר גם התקציב. הרעיון הזה נשמע מורכב ומסובך אבל לטעמי הוא יעיל ומאפשר לוועדה, גם בתקציב הנתון של 500 מיליון שקל שלגביו יש התחייבות ברורה, לפעול כפי שמצפים ממנה.

"קופות החולים שעבורן למעשה נועדו דיוני הוועדה פועלות במסירות רבה למען המבוטחים והמטופלים שלהן, אבל אני סבור כי בשני הפרמטרים שהכתיבו את החלטות הוועדה עד כה – מספר המטופלים שייהנו מכל תרופה ומחירה, יש מה שאני מכנה 'טעות חיובית'. למשל, אם היתה הערכה, בעת הדיונים, ש-100 חולים ייהנו מתרופה חדשה שנכנסה עבורם לסל, אבל בפועל הוברר כי יש 200 והתקציב הוא בהתאם לתמחור התרופה היה X – אזי יש כאן טעות. ואולם, אם יתברר בפועל שתחילה העריכו שייהנו מהתרופה 200 חולים אולם בפועל היו רק 100 – אזי נותר עודף תקציבי, הקופה למעשה חסכה.

"אני סבור שעם מנגנון מתאים ניתן לנייד עודפים שכאלה כדי 'לנרמל' את השוק ולהעביר את סכומי הכסף שהם בגדר עודף לגבי תרופה מסוימת אחת כדי לממן מחיר של תרופה נוספת, כזאת שתימצא ברשימת ההמתנה לכניסה לסל. כל זה אמור להתברר במהלך השנה. עודפים מסוג זה ייכנסו אז אוטומטית לסל.

"הקופות, לפי ה'אני מאמין' שלי, צריכות להיות שותפות מלאות וליטול חלק במתן השירות לציבור. מאחר שבפועל הן מנהלות מו"מ עם חברות התרופות עבור המבוטחים שלהן, אזי אם ישיגו במו"מ שכזה מחיר מוזל יותר – כפי שזה אכן קורה לא אחת - אזי יהיה זה בונוס לקופה מבלי שהיא תצטרך לחלוק את העודף עם אף גורם".

אבל היכן כאן הצד המעשי? הרי הוועדה תסיים את עבודתה בסוף דצמבר. מי ינהל את כל המנגנון הזה מינואר ואילך?

"הוועדה תתווה את המדיניות. אגף הטכנולוגיות והתרופות במשרד הבריאות, שיש לו נציגות בוועדה, יישם את כל הצד הביצועי. נכון, מדובר בגישה חדשה, ממש ברפורמה, אבל אני מאמין שניתן לממש אותה לטובת הציבור".

יש הבחנה בין תרופות מצילות חיים לבין תרופות מאריכות חיים. כיצד אתה רואה נושא זה בהקשר להכללת תרופות חדשות בסל?

"תרופה שאיננה במפורש מצילת חיים אמורה להיכלל בסל על פי תפישתי, אבל רק במחיר חלקי. במילים אחרות: עבורה תהיה השתתפות עצמית מוגברת מצד המטופל. אבל אם מטופלים הנזקקים לתרופה שכזאת הם מקרב השכבות החלשות – אנשים שלא יכולים לשאת בהוצאה הכספית הגבוהה – הם ייהנו מסבסוד או מפטור ברמה מסוימת בכל הנוגע להשתתפות העצמית. הם ייהנו ממנגנון שיפוי שיש להפעיל במסגרת יישום המדיניות שתתווה הוועדה. אני חושב שזו מחשבה רעננה יותר שכדאי מאוד לבחון אותה".

ובכל זאת, מסגרת התקציב הנוכחית – 500 מיליון שקל בלבד – היא יחסית לא גבוהה. כאשר על הוועדה לברור כמה עשרות תרופות חדשות וטכנולוגיות מתוך מאות רבות שהוגשו כמועמדויות ובשווי של שלושה מיליארד שקל, זה הרי פער בלתי נתפש.

"שיהיה ברור: אגף התקציבים באוצר לא ייצא פטור מהעיסוק בנושא הזה. יש בידי הבטחה גם של שר האוצר הנוכחי, שבממשלה החדשה יתקיים דיון מיוחד לשם כך ויש כוונה להגדיל את התקציב הנדרש. דובר על 700 מיליון שקל ואני מקווה שהיעד הזה אכן יושג בסופו של דבר, אולי אף תוך כדי דיוני הוועדה".

איך אתה מתכוון להתמודד עם בעיית המחירים ה"חזיריים" של תרופות למחלות יתומות? הרי זו תופעה שמישהו צריך לתת עליה את הדעת. בלתי נתפש הדבר שמחירה של תרופה אחת, למשל לחולה SMA, יגיע ל-2.1 מיליון דולר.

"הניסיון ארוך השנים שצברתי במערכת הבריאות מאפשר לי, למיטב הערכתי, להפשיל שרוולים ולהתמודד עם ספקים ואני מקווה שהידע והניסיון הזה יסייעו לי להשיג מחירים מיוחדים ונמוכים עבור תרופות מסוג זה שייכללו בסל לשנת 2020. אני חוזר ואומר לחברות התרופות: עדיף לכן להוריד מחירים ולהכניס תרופה לסל מאשר להשאיר אותה בחוץ".

שני יושבי ראש לשעבר של הוועדה, פרופ' שוקי שמר ופרופ' יונתן הלוי, סבורים כי הוועדה צריכה להגיש את המלצותיה בתדירות גדולה יותר. כלומר, לא פעם אחת בשנה. אין סיבה, כך התבטאו, שחולה שנמצאה עבורו תרופה חדישה ומבטיחה ימתין חודשים ארוכים עד שיקבל את האישור לקבלת הטיפול המסובסד. מה דעתך?

"אני חושב ששניהם צודקים, אבל יש גם צורך להיות פרקטי ולהיצמד לתקציב מוגדר. מוטב תקציב מוגדר לשנה מאשר תקציב לכמה שנים. לכן, המצב הנוכחי הוא בגדר הרע במיעוטו. מסיבה זו המודל שאני מציע הוא להביא בחשבון את היווצרותם של העודפים בסוף כל שנה כדי לתעל אותם לטובת מימון תרופות נוספות. הוועדה היא קודם כל גוף שמייצג את הציבור ואיננה תחליף לגורם הביצועי שהוא באגף הטכנולוגיות במשרד הבריאות. אבל המדיניות שתתווה הוועדה תעניק לגוף הביצועי משמעות נוספת לפעול בהתאם, במהלך כל השנה הקרובה".

בשעתו הציע פרופ' אליק אבירם – לשעבר מנהל המכון לחקר מדיניות הבריאות, מנהל רפואי לשעבר של "מכבי", ומנהל "איכילוב", "אסותא" וגם "הדסה" לשעבר, מודל אחר לפיו תוקם רשות ציבורית ממלכתית להערכת טכנולוגיות ותרופות, כמו בבריטניה, וזו תבחן כל השנה בהתאם לסטנדרט של טיפול רפואי ותוך התחשבות בתועלת וגם עלות-תועלת, ובהתאם יינתן דירוג לתרופות חדשות מול אלו שכבר קיימות. פרופ' אבירם טען כי בוועדה כפי שהיא פועלת כיום בישראל, הכוח הדומיננטי הן ארבע הקופות ויש גם לחץ מצד חברות התרופות ולחצים פוליטיים. מסיבה זו הוכנסו לסל תרופות שלא היו צריכות להיכנס מאחר שגם אין בקרה רפואית ותקציבית של משרד הבריאות על החלטות ועדת הסל.

מה דעתך על הצעתו של פרופ' אבירם?

"עמדתי היא שיש לבדוק כל מודל שמוצע, אבל כרגע הנושא הזה איננו עומד על הפרק. המטרה של הוועדה כרגע היא, להבנתי, להגדיל את התועלת לציבור מטיפולים רפואיים מתקדמים וחדשיים".

יש טוענים שאסור שבתפקיד יו"ר הוועדה ישמש מנהל של בית חולים ציבורי מאחר שהתקציב שלו תלוי במשרדי האוצר והבריאות והם אלה שלמעשה ממנים את חברי הוועדה ואת היו"ר?

"לדעתי זו שטות בעיצומה. אם ימנו למשל מנהל קופה כראש הוועדה הרי יאמרו שיש כאן ניגוד עניינים. לעומת זאת, סל התרופות הוא בראש ובראשונה עניין לקופות החולים ולא לבתי החולים. הכסף בנושא הזה לא הולך לבתי החולים. את הוועדה, אגב, ממנים שר האוצר ושר הבריאות, כך לפי מה שנקבע בחוק, ובמצב הנוכחי סגן שר הבריאות לא ממש מעורב. זו המציאות".

עם המינוי שלך ליו"ר הוועדה הופיעה בתקשורת ביקורת שקיימים יחסי "תן וקח" בינך לבין סגן השר ליצמן וגם הועלו טענות על פרוטקציה שמקבל ב"הדסה" האדמו"ר מגור שליצמן הוא שליחו ולפיכך המינוי שלך ליו"ר הוועדה לא ראוי. מה תגיב על כך?

"בכנות, המדיה שלנו חולה. אני הודעתי מראש שיש לי יחס מועדף לאנשי ציבור, לתורמים, ל-VIP, כי זה הכרח המציאות. ב-1974, כשהגעתי לתל השומר עדיין כסטודנט לרפואה, הראו לי את החדר של בן גוריון ולידו חדר אחר, אולם שבו היו 30-20 חולים אחרים. כן, זה היה בפירוש יחס מועדף לראש ממשלה. בעיני, גם מועצת גדולי התורה כמו תורמים ואף סופרים ואנשי רוח הם VIP ומגיע להם. זו תופעה קיימת בכל מקום, לא ניתן לבטלה. על פי ה'אני מאמין' שלי הם יקבלו אולי טיפול מועדף, אבל לעולם לא על חשבון החולים האחרים. אם יש צורך להאריך את יום העבודה עבור החולים האחרים – הוא יוארך. ואני אומר זאת מבלי להתייפייף ובלי להיות היפוקריטי".

יו"ר האיגוד לרפואה פנימית טען שבהרכב הוועדה אין אפילו רופא פעיל אחד בתחום הרפואה הפנימית שיכול לבחון בעין מקצועית את תמונת הרוב של סוגי התרופות השונות שמוגשות לדיוני הוועדה. הוא ציין שיש בהרכב הוועדה אנשים שהתרחקו ממקצוע הבסיס – רפואת משפחה. מה תשיב לו?

"אני לא ממנה את הוועדה ואינני קובע את הרכבה. לטעמי, הטענה הזאת אינה מוצדקת כי אז אין גבול. ישאלו גם למה אין בוועדה למשל רופא מומחה באורולוגיה או בנוירולוגיה או בכל מקצוע ספציפי אחר. כל איגודי הרופאים בתחומים הספציפיים משמשים למעשה גורמי ייעוץ לוועדה".

יש טענה של אינטרסים כלכליים שעומדים לנגד קופות החולים שנציגיהן חברים בוועדה. הם רוצים לקבל מימון לתרופות וטיפולים למבוטחים שלהם. זה כמו לתת לחתול לשמור על השמנת.

"ברור שיש אינטרסים, תמיד יהיו. אבל לכן אני מציע מנגנון חדש ואני מקווה שיושג לשם כך קונצנזוס. לא תתקבל החלטה על חודו של קול. אם תהיה לי הרגשה של התנהגות לא אובייקטיבית בדיונים – לא אחשה לפעול נגדה".

עוד נשמעת הטענה כי מדי שנה ניתנת תשומת לב יתרה לתרופות לטיפול בסרטן ובמחלות יתום שאמורות להינתן למספר חולים קטן, אבל לוועדה מוגשת רשימה גדולה של תרופות שעשויות לצמצם אשפוזים ותחלואה דווקא כשמדובר במחלות שכיחות ועבור חולים רבים, אולם אלו זוכות לתשומת לב מופחתת.

"מטבע הדברים הפיתוח של תרופות בעולם מוכוון במידה גדולה ותוך התמקדות בשתי קבוצות של מחלות שהן בראש סיבות המוות בעולמנו כיום: מחלות אונקולוגיות ומחלות לב. להן יש, מטבע הדברים, גם יותר תרופות חדשות. אבל אני מבטיח שלא נתעלם גם ממחלות אחרות והוועדה תבחן הצעות מחברות תרופות גם עבור חולים אלה".

האם לדעתך ראוי להכניס לסל תרופות שנרשמו ב-FDA על סמך תוצאות של ניסויים בפאזה שנייה בלבד ומבלי שיש לגביהן ניסיון משמעותי בעולם האמיתי?

"ה-FDA כבר הפסיק לא אחת ניסויים מבוקרים בפאזה 2 כאשר הוצגו בהם תוצאות מרשימות מאוד, שגם שכנעו את המומחים בדבר יעילותן וכך הקדים את האישור להשתמש בהן. מדובר, כאמור, בתרופות שלא עברו את כל מסלול האישור הקבוע והרב-שלבי. אבל לעניין הזה יש צדדים לכאן ולכאן ולדעתי על הוועדה יהיה לקיים דיון בהקשר לכל מקרה כזה".

בעבר הבטיח סגן שר הבריאות לדאוג לכך שיוסדר שילובם של נציגי ארגוני חולים בתהליך הכללת תרופות בסל הממלכתי, אבל גם בוועדה הנוכחית כמו בקודמות, לא חברים נציגי ארגוני חולים. הם אולי במעמד של משקיפים. האם לדעתך נציגי חולים צריכים להיות מעורבים בעבודה הוועדה ובקבלת ההחלטות?

"את הרכב הוועדה קובעים, כאמור, שרי הבריאות והאוצר. אין זה מתפקיד הוועדה לקבוע מי ייכלל בהרכבה. אבל מעשית יש לארגונים, להבנתי, בצורה זו או אחרת לפחות נוכחות בוועדה. מעמדם של ארגוני חולים מבחינה סטטוטורית איננו ברור ולא מוגדר. כנראה שהנושא לא פשוט".

האם לדעתך יש מקום להרחיב את מה שמכונה התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי – בהקשר לתקציב המיועד לחינוך למניעת מחלות וכן לבריאות הנפש – שתועבר לידי הקופות?

"אין זה מתפקיד הוועדה לעסוק בכך. זה עניין של מדיניות משרד הבריאות, הוא אמון על העניין הזה. יש גם מי שמציע להטיל קנס על אדם שלא פועל למניעת מחלה - למשל השמנת יתר. אני לא אכנס לסוגיה הזאת ואין לה מקום בדיוני הוועדה".

לסיום, בשנה שעברה הושמעה ביקורת על כך שכמה מחברי ועדת הסל לא נוכחים בחלק מישיבותיה ובמיוחד בשלב הישיבות המכריעות. כיצד אתה מתכוון להתנהל בנושא הזה מול חברי ועדה שלא נוכחים בדיונים?

"מי שנבחר לוועדה והסכים להיות חבר בה חייב להגיע לדיונים. לכן נקבע מראש לו"ז ותאריכים לישיבות בתיאום עם חברי הוועדה. עם זאת, ברור שלא נצליח להתנהל כמו איזה חבר מושבעים שמכונסים במקום מסוים ונאסר עליהם לעזוב עד שתתקבל החלטה. חבר ועדה אחראי חייב להיות נוכח בכל הדיונים".

לקריאת הגיליון המלא - ליחצו כאן.

נושאים קשורים:  סל התרופות,  פרופ' זאב רוטשטיין,  חברות התרופות,  סל שירותי הבריאות,  תרופות מצילות חיים,  מחקרים,  חדשות
תגובות