רטינופתיה סוכרתית (DR) הינה ביטוי עיני למחלת הסוכרת בה מתרחשת פגיעה בכלי הדם הקטנים המזינים את הרשתית. רטינופטיה סוכרתית מופיעה לאחר שנים של חוסר איזון סוכרת סיסטמי. יתר לחץ דם ודיסליפידמיה הינם גורמי סיכון מרכזיים נוספים להתפתחות המחלה. רטינופטיה סוכרתית מהווה את התחלואה הווסקולרית העינית השכיחה ביותר, ובישראל הינה הגורם השלישי בשכיחותו לעיוורון. באוכלוסיית גיל העבודה (41-65 שנים) הוא אף הגורם הראשון לכך. מחקרי מטה אנליזה מציגים שכיחות של כ-40% פגיעה ברשתית על שלביה השונים בחולי סוכרת.

את הפגיעה ברשתית ניתן לחלק לשני שלבים. השלב הראשון, הלא שגשוגי (non-proliferative diabetic retinopathy), בו חלים שינויים בכלי הדם של הרשתית אשר גורמים לדליפה של חלבונים ושומנים לתוך שכבות הרשתית ואף להיווצרות אזורי איסכמיה. בבדיקת הרשתית הסימנים האופייניים הינם דימומים בשכבות הרשתית והופעת משקעים שומניים. השלב השגשוגי (proliferative diabetic retinopathy) מאופיין ביצירת כלי דם חדשים הנוצרים על עצב הראייה ובהיקף הרשתית ומשגשגים לכיוון חלל הזגוגית. מצב זה מלווה ביצירת רקמה פיברוטית שעשויה עם הזמן להתכווץ ולגרום לדימום בחלל הזגוגית ואף להיפרדות רשתית.

בצקת מקולרית על רקע סוכרת (diabetic macular edema) עשויה להופיע בשלבים השונים של המחלה ומהווה סיבה שכיחה לירידה בראייה. מחלות עיניים שונות כמו קטרקט בשלבים מוקדמים וגלאקומה מופיעות בשכיחות גבוהה בחולים עם רטינופטיה סוכרתית.

מניעה, גילוי מוקדם וטיפול עיני מתאים עשויים להפחית משמעותית את הסיכון לפגיעה בראייה, מצבים המאיימים על הראייה ואף עיוורון. איזון סוכרת ושמירה על ערכי המוגלובין A1C תקינים מפחיתים את הסיכון בצורה משמעותית להיווצרות רטינופטיה סוכרתית. אם כבר נוצרה, המשך איזון סוכרת מפחית את הסיכון להתקדמות בשלבי הרטינופטיה. מחקרים רבים גם הציגו ששליטה קפדנית בערכי לחץ דם >  150/80mmHg מאטה את קצב התקדמות הפגיעה ברשתית. גם טיפול בדיסליפידמיה הוכח יעיל ומאט את קצב הרטינופטיה.

כיוון שבשלבים המוקדמים של רטינופטיה סוכרתית הראייה לרוב שמורה או שקיימים תלונות קלות בלבד של שינוי בראייה, ישנה חשיבות רבה בביצוע בדיקות סקר תקופתיות של רופא עיניים. בדיקות אלו כוללות לרוב בדיקת חדות ראייה ובדיקת רשתית בהרחבת אישונים. לעתים נדרש צילום קרקעית העין וצילום פלורסין אנגיוגרפיה המדגים את זרימת הדם בכלי הדם ברשתית.

במקרה של חשד לבצקת מקולרית, המטופל יופנה לביצוע בדיקת OCT, סריקה לא פולשנית של הרשתית ברזולוציה גבוהה שיכולה לאתר נוכחות של נוזל במרכז הראייה. כאשר רטינופטיה סוכרתית מאובחנת, מועדי בדיקת העיניים הינם תכופים יותר כתלות בשלב המחלה. הקשר בין רופא המשפחה ורופא העיניים חיוני ביותר לאיזון סיסטמי של המטופל ובניית תוכנית מעקב וטיפול עייני.

פגיעה באלסטיות ותפקוד כלי הדם יוצרות חוסר איזון אוסמוטי ואונקוטי וכתוצאה מכך דלף לחללים הבין תאיים ברשתית ויצירת בצקת מקולרית. במצב זה, VEGFי(Vascular endothelial growth factor) המעודד צמיחת כלי דם בלתי תקינים מופרש ביתר, וכן angiopoietin 2 מופרש ביתר ומפר את יציבות כלי הדם.

בנוסף, מתרחשים תהליכים נוספים כגון תהליכים דלקתיים אשר גורמים לדליפה מכלי הדם, לדימומים ולפגיעה ביכולת הגוף לפנות את הנוזל. נוזל זה מצטבר במרכז הראייה של העין (המקולה) ובכך המטופל חש בירידה בחדות הראייה ופגיעה באיכות הראייה כגון טשטוש, עיוות גודל וצורה של פרטים, שינוי בניגודיות וכו'. במידה שלא נעשה אבחון או טיפול בזמן, הנזקים עשויים להיות חמורים ואף בחלקם בלתי הפיכים. כיום ישנו מגוון רב של טיפולים זמינים לטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת (DME) והם חשובים מאוד להשגת הטבה בראייה ושימורה לאורך זמן.

כיצד ומתי מתחילים טיפול ב-DME?

הטיפול ב-DME מתחיל בטיפול בסוכרת עצמה, כשהמטרה העיקרית היא שמירה על סוכרת מאוזנת באמצעות שמירה על אורח חיים מותאם ובריא וטיפולים תרופתיים לסוכרת, איזון יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. מבחינה עינית כאשר חלה ירידה בראייה בנוכחות בצקת במרכז הראייה לרוב יוכל טיפול עיני. הטיפול המקובל היום הינו זריקות נוגדי VEGF לחלל הזגוגית.

הטיפול ניתן על ידי רופא עיניים המומחה למחלות רשתית בהליך שנעשה במרפאה. ההזרקה נעשית בהרדמה מקומית באמצעות טיפות הרדמה ובחיטוי העין בטיפות יוד. מפסק עפעפיים מחזיק את העין פקוחה כדי למנוע מהמטופל למצמץ והמטפל מזריק את התרופה דרך לובן העין. הזריקה עצמה נמשכת פחות משנייה, ומלבד אי נעימות קלה, היא אינה כרוכה בכאב. לאחר מכן, המטופל משוחרר לביתו כשהוא מתבקש להימנע ממגע בעין המורדמת. הטיפול ניתן בתדירות חודשית עד להשגת תגובה מיטבית ואז לרוב המרווחים בין מועדי הזריקות מתארכים (שיטה זאת נקראת treat and extend).

שלוש התרופות נוגדי VEGF הקיימות, אבסטין (bevacizumab), לוסנטיס (ranibizumab), איליה (aflibercept) נבדקו במחקרים רבים כולל של רשת ה-DRCR והוכחו כיעילים לטיפול בבצקת מקולרית.

לאחרונה אושרה לשימוש התרופה vabysmoי(faricimab), שהינה נוגדן בי-ספציפי הפועל גם כנגד VEGF ומקטין את הדליפה מכלי הדם אך בנוסף מכיל זרוע כנגד angiopoietin 2 החשוב ליציבות כלי הדם. מחקרי הפאזה השלישית Yosemite ו-Rhine הדגימו שיפור מהיר בחדות הראייה וספיגת הבצקת לצד מרווחי טיפול ארוכים יותר בין הזריקות עם 80% מהמטופלים שטופלו בתדירות של זריקה כל 12 שבועות ומעלה וכ-60% טופלו עם זריקה פעם ב-16 שבועות במהלך של שנתיים, ובכך הושגה גם הפחתה משמעותית בכמות הזריקות התוך עיניות. כל התרופות הללו קיימות לשימוש בארץ.

פאריסימאב זמינה בכל קופות החולים. לפרטים נוספים לחצו כאן>>

מהם טיפולי הסטרואידים ל-DME?

בין 30% ל-40% מהמטופלים עם בצקת מקולרית לא יגיבו לטיפול בנוגדני VEGF. כיוון שרטינופטיה סוכרתית מתאפיינת גם בתהליך דלקתי בהם ניתן לטפל בהזרקות ממשפחת הסטרואידים.

מתי מטפלים בלייזר?

הטיפול שהיה מקובל יותר בעבר, לפני עידן נוגדי VEGF, הוא טיפול מסוג לייזר פוקאלי. מטרת הטיפול היא לצרוב ולסגור את כלי הדם הקטנים הפגומים והדולפים (מיקרואנאוריזמות), ובכך להפחית את כמות הנוזל הדולף ברשתית.

לסיכום

קיים מגוון רחב של טיפולים עיניים בסיבוכי רשתית במחלת הסוכרת. טיפולים חדשים, יאפשרו להפחית את נטל הטיפול ויקלו על המערכת כולה, ללא התפשרות בשמירה או שיפור בחדות הראייה של המטופל. יחד עם זאת מניעה ואיזון סיסטמי תוביל לתוצאות טובות יותר ותפחית משמעותית את הסיכון לאובדן ראייה. שיתוף הפעולה בין רופא המשפחה ורופא העיניים חיוני בניהול המטופל הסוכרתי.

ספרות:

1. Fung TH, Patel B, Wilmot EG, Amoaku WM. Diabetic retinopathy for the non-ophthalmologist. Clin Med. 2022;22(2):112-116. doi:10.7861/clinmed.2021-0792

2. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet (London, England). 2022;399(10326):741-755. doi:10.1016/S0140-6736(22)00018-6

3. Bressler NM, Beaulieu WT, Glassman AR, et al. Persistent Macular Thickening Following Intravitreous Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Central-Involved Diabetic Macular Edema With Vision Impairment: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(3):257-269. doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.6565

מוגש מטעם רוש