ביטאון האגודה לסוכרת גיליון מס' 144

12 איל 2022 מאי הטיפול בסוכרת בקהילה מאת ד"ר יוסי מנהל כהן, מכון הסוכרת במחוז השפלה, מכבי שירותי בריאות, האגודה לסוכרת שכיחותה של מחלת הסוכרת עולה משנה לשנה בכל העולם, ובעיקר בארצות המפותחות. לפי נתוני משרד הבריאות, שכיחות המחלה בישראל בשנים מכלל האוכלוסייה 3.6%- הגיעה ל 2003-2002 18 בקרב האוכלוסייה המבוגרת (מגיל 5.4% ולכדי ומעלה). למחלת הסוכרת יש השלכות חמורות על איכות החיים ותוחלתם, והיא גורמת לנטל כלכלי, אישי וחברתי כבד. חלק לא מבוטל של החולים מופנה לטיפול בשל סיבוכים מאוחרים של סוכרת, הגורמים לתחלואה קשה, לנכויות ולתמותה מוקדמת. היערכות לפיקוח על מחלת הסוכרת בקהילה דורשת שינוי בדפוס החשיבה בנוגע לטיפול במחלה כרונית והתמודדות עם החשש מפני פגיעה במעמד הרופא כבעל הסמכות והאחריות הבלעדי בטיפול במחלות. קיימת מחויבות של ספקי השירותים הרפואיים להתארגנות מערכתית שונה על מנת להתמודד עם המחלה וסיבוכיה. התכנית לתפעול מערך הסוכרת כוללת את הנושאים הבאים: • • מסדי נתונים (רשם סוכרת) אודות חולי הסוכרת, אבחנתם, רכישת התרופות ובדיקות מעבדה רלוונטיות. מרבית הרשמים כוללים מדדי ביצוע של בדיקות מעקב ומדדי איכות טיפול ביוכימיים. • • מרפאות מומחים אזוריות המופעלות על ידי צוותים רב-מקצועיים, המהוות מרכזי ייעוץ וטיפול. • • הטמעת קווים מנחים עדכניים לטיפול במחלה בקרב הצוותים הרפואיים • • מערך של אחיות בעלות הכשרה בתחום במרפאות הקהילה. • • מערך של דיאטניות שכירות ועצמאיות להדרכה תזונתית. • • הכשרת עובדים סוציאליים להתמודדות עם ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המחלה. • • בחינה מתמשכת של היעדים על פי מדדי איכות מוסכמים הקיימים ברשם הסוכרת. בעיות מרכזיות בניהול חולי הסוכרת בקהילה • • איתור בלתי מספק ומאוחר מדי של המחלה. • • אי-עמידה ביעדי הטיפול המומלצים לצמצום הסיבוכים המאוחרים של המחלה. • • היעדר מידע עדכני ואמין על מספר חולי הסוכרת, איכות הטיפול וסיבוכים מאוחרים. • • חוסר בהירות ביחס לאחריות הכוללת על הטיפול בחולי הסוכרת. • • שימוש לא מספק בצוות רב-מקצועי בניהול הטיפול במחלה. • • היעדר מדדים מבוססים מדעית לקדימויות בהקצאת משאבים לניהול הטיפול במחלה. • • היעדר הגדרה ברורה של האחריות הניהולית וחלוקת התפקידים בין הגורמים השונים. • • הקצאה בלתי מספקת של כוח אדם מקצועי, רפואי ופרא-רפואי. • • חוסר מידע עדכני ומהימן אודות הטיפול במחלה וסיבוכיה בקרב חלק מהמטפלים. • • מודעות בלתי מספקת לחשיבותו של טיפול יעיל במחלה בקרב ציבור הסוכרתיים. היערכות הקהילה לניהול מחלת הסוכרת • • מינוי מנהל רפואי ארצי ומנהלים במחוזות לתחום הסוכרת. • • בניית מסד נתונים מרכזי, הכולל את כל חולי הסוכרת המשויכים לאותו ארגון. • • הקמת ועדות היגוי ארציות וועדות מחוזיות בהשתתפות בעלי מקצוע בתחום. • • בניית תוכנית לתפעול מערך הסוכרת בקהילה. • • מעקב אחר מדדי האיכות. דרכי הביצוע • • ברמה הארצית – הקמת ועדת היגוי ארצית בראשותמנהל רפואי אחראי בתחוםהסוכרת שתכלול חברים קבועים: מנהלי מכוני סוכרת מחוזיים, מנהלת סיעוד ארצית, אחיות סוכרת מחוזיות, דיאטנית ארצית, עובדת סוציאלית ארצית ומקדמי בריאות. בנוסף, ישתתפו בוועדה יועצים מקצועיים בתחום המחשוב, הרוקחות ואחרים, בהתאם לצורך. הוועדה תתכנס מספר פעמים בשנה, ופעילותה תכלול בניית נוהל סוכרת ארצי, שיגדיר מטרות והוראות לניהול המחלה במסגרת רפואת המשפחה ובמכונים המקצועיים. • • ברמה המחוזית - בכל מחוז תוקם ועדת היגוי מחוזית שתכלול את מנהל תחום הסוכרת במחוז, מנהל מכון הסוכרת המחוזי, דיאטנית ועובדת סוציאלית מחוזית, רוקח מחוזי, מקדמת בריאות ואנשי מחשוב ושיווק כיועצים. הוועדה המחוזית תתכנס אחת לחודשיים. עקרונות התכנית הגישה לטיפול בחולי הסוכרת מושתתת על עקרונות ניהול מערכתי של מחלה כרונית, בהסתמך על כך שסוכרת היא מחלה כרונית נפוצה. אם כן, על הטיפול במחלה להתבסס על צוות רב-מקצועי ייעודי, המנוהל על ידי רופא המשפחה. המטופל נמצא במרכז התכנית, הנבנית על בסיס ידע ושאיפה לטפל במחלה היטב, מתוך הכרה והבנה בחשיבות ההנחיות. לעזרתו ולצדו של הרופא המטפל יתפרסו בקהילה צוותים רב-מקצועיים, שיכללו אחיות מתאמות סוכרת, דיאטניות שהוכשרו בתחום, עובדים סוציאליים בעלי ידע וגישה בנושא מחלות כרוניות, ומטפלים בכף הרגל. ניהול ממוחשב של רשומות המטופלים (רשם הסוכרת) יאפשר מעקב ובקרה רציפה על ביצוע בדיקות המעקב, רכישת התרופות ותוצאות הטיפול. כל המידע מתוך הרשם על התקדמות הטיפול בסוכרתיים המשויכים למרפאתו יועבר במשוב תקופתי אלקטרוני לרופא המטפל, עם דיון והתייעצות בערוצים ניהוליים ומקצועיים לגבי חולים שאינם עומדים ביעדי הטיפול המומלצים. מכון סוכרת אזורי בכל מחוז ימוקם מכון סוכרת מרכזי, כאשר במחוזות הגדולים ימוקמו גם מרפאות לוויין כדי לאפשר כיסוי גיאוגרפי נגיש לכל האוכלוסייה. המכון יהווה מרפאה מקצועית המנוהלת על ידי מומחה בעל ניסיון, ובה פועל צוות רב-מקצועי בעל הכשרה בתחום הסוכרת. הצוות יכלול אחיות מדריכות סוכרת, דיאטניות ועובד סוציאלי. בחלק מהמכונים יהיו מרפאות כף רגל, עם פודיאטר או כירופוד, ועיקר תפקידן בתחום הטיפול המונע של סיבוכי כף הרגל בסוכרת. תפקיד המכון המחוזי לייעץ לרופא המשפחה ולצוות במקרים של חולים קשים לאיזון. רשם הסוכרת מסד נתונים ממוחשב המכיל את כלל חולי הסוכרת הרשומים בשירות הרפואי על פי מספר

RkJQdWJsaXNoZXIy OTMzNDYz