ביטאון האגודה לסוכרת גיליון מס' 144

13 איל 2022 מאי מדדים מוגדרים, הכוללים את אבחנת הסוכרת כפי שנרשמה בגיליון הממוחשב אצל הרופא המטפל, ותוצאות של בדיקות מעבדה מתאימות ודיווח על רכישת תרופות לטיפול בסוכרת. בנוסף לתוצאות בדיקות המעבדה השגרתיות, ברשם יופיעו תוצאות בדיקות נוספות במטרה להעריך את איכות הטיפול. בדיקות אלו יכללו את (שייבדק פעמיים-שלוש A1C רמת המוגלובין כמדד איכות לשומני הדם, LDL בשנה), רמת רמת הקריאטינין בדם, וערכי מיקרואלבומין בשתן שעות או בדיקת יחס קראטינין/ 24 באיסוף של אלבומין. הרשם יכלול מידע אודות ביצוע בדיקת עיניים, ביקורי דיאטנית וטיפולים תרופתיים אחרים. בעתיד יוכנסו גם ערכי לחץ הדם, משקל וגובה, ותוצאות בדיקת כף הרגל. רשם הסוכרת יתעדכן באופן קבוע ויאפשר קבלת מידע עדכני וניתוח של מספר החולים ומדדי ביצוע ואיכות. ניתוח הנתונים יתאפשר מהרמה הארצית, דרך המחוזות והמרפאות הקהילתיות ועד לרמת הרופא הבודד. הרשם יאפשר לדרג המנהלי והמקצועי להעריך את שכיחות המחלה ואיכות הטיפול ברמות השונות בזמן אמת, ולזהות אזורים או מרפאות בהם נדרשות עזרה והעצמה. הרשם יהווה כלי חשוב גם לקובעי המדיניות לגבי הקצאת משאבי אנוש ותקציבים על פי צורך אמיתי וממוקד. בעתיד, רשמי הסוכרת יאפשרו גם להעריך את תוצאות ההתערבויות על פי רישום של סיבוכי המחלה, או באמצעות הצלבה לרשמים קרדיווסקולריים ואבחנות מאשפוזים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים. הגדרות בעלי התפקידים בקהילה צוות רב מקצועי בניהול מחלת הסוכרת בקהילה: הרופא הראשוני הרופא הראשוני נושא באחריות הכוללת לטיפול במטופליו חולי הסוכרת. הרופא יקבל משוב תקופתי על ביצועיו ישירות לפורטל הרופא, ו/ או מהדרג המנהלי בעזרת מנהל מכון הסוכרת, לצורך בקרה ושיפור עבודתו. במקביל, הרופא הראשוני יקבל מידע על ההתערבויות הנעשות על ידי אנשי צוות אחרים בקהילה. הרופא הראשוני ירכז את המידע ויכוון את המטופל לפי הצורך. הוא יוכל להיעזר בייעוץ טלפוני או אלקטרוני עם רופא הסוכרת באזורו. כל הסדנאות להעצמת המטופלים בתחומים המכוונים לניהול אורח חיים בריא ידווחו לרופא הראשוני, והוא יעודד את מטופליו לקחת חלק בתכניות אלו. אחות מתאמת סוכרת ערך מורחב – אחות הסוכרת - החזון והתפקיד כיום מתבצעת הכשרה של אחות מתאמת סוכרת בתוך המוסד המעסיק. בעתיד, הכשרה זו צריכה להיות מוגדרת על ידי מנהל הסיעוד במשרד הבריאות ולהתנהל בצורה של קורס-על בסיסי. תפקידה העיקרי של האחות הוא בתחום ההדרכה, הואיל וזמנו של הרופא הראשוני מוגבל, ויכולתו להקדיש לכך זמן מצומצמת. ההדרכה תכלול הסבר על מהות המחלה, על יעדי הטיפול וחשיבותם, על איתור מוקדם של הסיבוכים, חשיבותו של מעקב רציף ומוגדר וחשיבותן של בדיקות מעקב וניטור עצמי. בנוסף, האחות תדריך את המטופלים על דרך פעולתן של התרופות השונות והשימוש הנכון בהן, תסביר מהו אורח חיים בריא, ותדגיש את החשיבות של מניעת סיבוכי כף הרגל - כולל בדיקה עצמית והתנהגות נכונה. יש למנות אחות מתאמת סוכרת בכל מרפאה. מספר שעות העבודה שיוקדשו לחולי הסוכרת ייקבע על פי מספר המטופלים בסניף. כל חולה סוכרת יופנה על ידי הרופא הראשוני לאחות מתאמת סוכרת בסניף לפחות פעם בשנה. תדירות גבוהה יותר תיקבע על פי היענות המטופל, התקדמותו ויכולתו האישית. האחות תיקח חלק פעיל גם בהדרכה קבוצתית במסגרת סדנאות העצמה, אשר יונחו גם על ידי דיאטנית ועובדת סוציאלית. האחות תהיה כפופה מקצועית לאחות סוכרת מחוזית. דיאטנית בעלת מקצוע בתחום התזונה, ובעלת ידע בתחום הסוכרת והטיפול בה. הדיאטנית תהיה כפופה מקצועית ומנהלית לדיאטנית מחוזית. תפקידה יהיה מתן ייעוץ תזונתי לחולי הסוכרת המופנים מהרופאים בקהילה או מהאחיות מתאמות הסוכרת. הייעוץ יכלול חינוך לתזונה נכונה, מאוזנת ומגוונת - במטרה לסייע באיזון הסוכרת ובטיפול במחלות נלוות (דיסליפידמיה ויתר לחץ דם), וליווי המטופל בתהליכי שיפור אורח החיים בתחום התזונה, הפעילות הגופנית והפסקת העישון. החולה יוזמן לסדרה של מפגשים עם דיאטנית בקהילה על פי נוהל. הדיאטנית תדווח בכתב לרופא המפנה על התקדמות הטיפול. בתום מחצית שנת טיפול יתבצע מפגש סיכום של תוכנית ההדרכה התזונתית וייקבעו מפגשי מעקב. הדיאטנית תשתתף בתכניות המיועדות להעצמת המטופלים, כמו סדנאות "לקראת עצמאות", ערבי סוכרת, ירידי בריאות וקבוצות הליכה. עובדת סוציאלית עובדת סוציאלית בעלת הכשרה בסיסית בתחום הסוכרת תתערב באותם המקרים שיופנו אליה על ידי הרופא הראשוני, אחות מתאמת סוכרת בקהילה ודיאטניות. התערבותה תידרש במצבים של קשיים אישיים וסביבתיים להתמודדות עם המחלה. תפקידה יהיה לאבחן בעיות פסיכוסוציאליות של החולה ומשפחתו, כאשר האבחנה תכלול את הערכת תפיסת המחלה, קבלת המחלה ודרכי ההתמודדות עמה, וזיהוי גורמים אישיותיים וסביבתיים מסייעים/מעכבים בהסתגלות למחלה ולאורח החיים המתחייב ממנה. בנוסף, תידרש העובדת הסוציאלית לזיהוי מקורות דחק אובייקטיביים, תפיסה סובייקטיבית של מצבי הדחק ודרכי ההתמודדות, מיפוי מערכות תמיכה משפחתיות, רפואיות וקהילתיות, ובניית תוכנית התערבות הנגזרת מהאבחנה הפסיכוסוציאלית. תוכנית זו כוללת: • • התערבות קוגניטיבית-התנהגותית קצרת מועד לסיוע בקבלת המחלה והגברת המוטיבציה לשינוי. • • גיוס מערכות תמיכה וסיוע בהתארגנות לקידום הטיפול. • • מתן כלים ומיומנויות להתמודדות אפקטיבית עם מצבי דחק. • • מתן פתרונות לחולים המתקשים מסיבות כלכליות ברכישת תרופות או ציוד נלווה לטיפול במחלה. רוקח רפרנט סוכרת (בעתיד) תפקיד הרוקח לייעץ למטופלים המעוניינים לקבל מידע לגבי הטיפול התרופתי הניתן להם על ידי

RkJQdWJsaXNoZXIy OTMzNDYz