שבט תשפ״ג | 2023 פברואר | 147 גיליון מס’ איל ביטאון האגודה הישראלית לסוכרת 9-8 עמ' חיים מאושרים עם סוכרת בתיה אלימלך 13-12 עמ' שני מחקרים על דיאטות מועילות דן אבן 33-31 עמ' 23 פברואר רשימת מוצרי תו אגודה - 19-18 עמ' תשעה שינויים קטנים לשנה בריאה אלה הר-נוייותר - 21-20 עמ' מריאנה אורבךשאל את המומחה חסה מה שחשוב לדעת אורח חיים בריא [email protected] כתובת למשלוח מכתבים ותמונות:
תוכן העניינים ביטאון האגודה הישראלית לסוכרת 7535986 , ראשל”צ 46 דרך המכבים 03-9508222 : טל 03-9508111 . פקס אתר האגודה באינטרנט: www.sukeret.co.il דואר אלקטרוני: [email protected] נשיא האגודה: פרופסור נעים שחאדה סגן נשיא האגודה: פרופסור חוליו ויינשטיין מנכ”ל האגודה: מוטי פרלמוטר גזברית: ד"ר עירית הוכברג יועץ משפטי: עו”ד מאור שרצקי עורך א.י.ל: זאביק זהבי עורך מדעי: פרופ' חוליו ויינשטיין הקו החם: (אחות סוכרת) גב’ רחל מאיר (דיאטנית) גב’ מיכל לנגברג 1984 מייסד א.י.ל ועורכו עד פרופסור א.מ. הכהן ז”ל עיצוב והפקה: גסטליט דיגיטל הכתבות והפרסומות בעיתון זה הן אינפורמטיביות בלבד, ולא נועדו לשמש הצעה לטיפול או לרכישה. אין לראות במידע המתפרסם תחליף להתייעצות עם צוות רפואי, תוך התאמה אישית וספציפית ללקוח והתחשבות בנתוניו, צרכיו המיוחדים והאחרים. המידע עשוי שלא להתאים לכל סוגי הקוראים. ךְ ֶ שׁ צוֹר ָ י ח ִ נ ֲ א ֶ ם שׁ ַ ע ַ ל פּ ָ כ ְ בּ ד ַ ב ע ֵ י שׁוֹכ ִ נ ֲ ל – א ֵ מּ ַ ע ְ ת ִ ה ְ ל ף... (רוברט ֵ ךְ חוֹל ֶ צּוֹר ַ ה ֶ שׁ האצ'ינס) 3 איל 2023 פברואר דבר המערכת 5-4 נפרדים מפרופסור מיכה רפפורט 7-6 לחיות חיים מתוקים עם סוכרת 9-8 חדשות סוכרת בילדים ובמתבגרים 2 מחקר לאומי חושף נתוני סוכרת סוג 10 העולם (עדיין) מצחיק אז צוחקים 11 שני מחקרים: ?2 אילו דיאטות מועילות יותר לסוכרת מסוג 13-12 אחות לכל צרה 15-14 שוחר מדע – מחקרים חדשים 17 חולה עליך סיפור אישי - בני הדייג 18 סניפי האגודה לסוכרת - כתובות וטלפונים 19 חסה – מה שחשוב לדעת 21-20 התחלתם טיפול חדש בסוכרת? כל מה שחשוב לשאול את הרופא שלכם מאת: פרופ' חוליו ויינשטיין 23-22 ימי בריאות - פעילות ניידת הסוכרת של האגודה 24 רשימת פדיקוריסטיות 30 מחזור 25 רימון - כל מה שצריך לדעת 27 רשימת מוצרי תו אגודה 31-28
דבר המערכת דבר נשיא אגודה ישראלית לסוכרת פרופ’ נעים שחאדה דבר המנכ”ל מוטי פרלמוטר חברות וחברים, בחודש דצמבר האחרון נערך הכנס המדעי השנתי של איל במלון גולדן קראון נצרת. הכנס המדעי של איל מיועד לקהל המקצועי ונערך מדי שנה. רופאים 150 בכנס השתתפו בסביבות מומחים בסוכרת וכן ברפואה בקהילה, אחיות מומחיות קליניות בסוכרת וחוקרים ומטרתו העשרת הידע של הצוות המטפל. השנה, החלטנו לערוך את הכנס במתכונת סוף שבוע בשיתוף ספרת הסוכרת בגליל ע”ש ראסל ברי שהינה מיזם אסטרטגי פורץ דרך לקידום הגליל ותושביו. המיזם מחבר בין מחקר וטיפול, ומשלב בין אקדמיה לקהילה, במטרה לשפר את אורח החיים, למנוע, ולצמצם את התחלואה והסיבוכים הנגרמים ממחלת הסוכרת. בכנס נערכו הרצאות של מומחים מתחומים שונים מהארץ ומהעולם ומתחום הסוכרת בפרט והוצגו חידושים ועדכונים מהכנסים האחרונים בחו"ל, כולל סקירת תרופות וטכנולוגיות חדשות בתחום הסוכרת וההשמנה. לכנס הגיע במיוחד פרופ' חוליו רוזנשטוק מאוניברסיטת טקסס, ארה"ב, שהינו אחד המומחים המובילים בעולם בתחום הסוכרת. בילדים 2 כמו כן נערכו הרצאות בנושאים כגון: לבלב מלאכותי, סוכרת סוג ומתבגרים, שבץ מוחי בסוכרתיים, חידושים בטיפול באינסולין. נערכו מושבים בנושא ספרת הסוכרת ותוכנית הפעולה באיזור הגליל וכן מושב חשוב על תפקידם של רופאים בקהילה ואחיות הסוכרת באיזון הסוכרת והמדדים המטבוליים של המטופל. אנו רואים חשיבות רבה בעריכת כנסים מדעיים המיועדים לעדכון והעשרת הצוות הרפואי על מנת שיביאו אליכם בתורם את החידושים והטיפולים המיטביים המגיעים לכל אחת ואחד מכם. מידע נוסף על הפעילויות ניתן למצוא באתר איל: www.sukeret.co.il או בעמוד הפייסבוק הצד הבריא של החיים – אגודה ישראלית לסוכרת בברכת בריאות! שלום לכל החברים, חלפה שנה וקללותיה החלה שנה וברכותיה. ביחד עם כל העולם, אנחנו מלאי תקווה שנים של "קללת" הקורונה 3 שלאחר וסיבוכיה, אנו יוצאים מאפלה לאורה של עשייה וחיים נורמליים. התחילה פעילות האגודה לחזור למסלול נורמלי. 2022 כבר לקראת סיום עדיין לא קיימנו את יריד הסוכרת המסורתי לאחר 2022 אמנם גם בשנת אנשים עם סוכרת ועם 2,000 שגבר החשש לאסוף באולם ובמתחם אחד שפע של מחלות רקע. טובה ומיטיבה ונוכל לקיים, בכפוף 2023 כפי שמסתמן בזמן זה, תהא שנת להנחיות משרד הבריאות, כנס כבשנים עברו. חלק מהסניפים כבר התחילו בחזרה לשגרה ואנו עסוקים בעזרה ככל שניתן. חודש המודעות, נובמב ,ר התברך בפעילויות מגוונות כפי שדווח בעבר ואף למעלה מכך. הכנס המדעי שהתקיים בנצרת במתכונת של סוף שבוע היה מוצלח ביותר והתגובות שקיבלנו היו מאד נלהבות. שיתוף הפעולה עם "ספירת הגליל" מתברר כטוב מאד ובשנה זו נקדם את תכניות העבודה המשותפת לאזור הגליל. לקראת השנה הבאה עלינו לטובה, אנו מתכננים כבר בחודשים אפריל - מאי כנס מטופלים גדול לאזור השרון. הכנס יתקיים בשיתוף בית חולים מאיר ועירית כפר סבא וכבר התחלנו בארגונו, ויום בריאות נרחב בנצרת. - ניפרד כאן משני רופאי הסוכרת שנתנו כל כך הרבה מהידע לקראת סיום ומהעזרה לאגודה ובכלל זה חברותם בעבר בוועד המנהל, שהלכו השנה לעולמם: , מנהלת מחלקה פנימית בבית החולים סורוקה אילנה הרמן-בהם ד"ר בבאר שבע , מנהל מחלקה פנימית בבית החולים אסף ופרופסור מיכה רפופורט הרופא. יהא זכרם ברוך. 4 איל 2023 פברואר ה ֶ י עוֹשׂ ִ נ ֲ א ֶ ה שׁ ָ יד ִ ח ְ יּ ַ לוּת ה ְ מּ ַ ע ְ ת ִ ה ַ ה ית ֵ גוֹת בּ ֵ ר ְ ד ַ ה מ ָ ל ֲ ע ַ מ ְ יפּוּס בּ ִ יא ט ִ ה עוּ ְ גּ ְ פ ִ נּ ֶ ים שׁ ִ ר ֵ ב ֲ ר ח ֵ קּ ַ ב ְ י ל ֵ ד ְ ים כּ ִ חוֹל ַ ה לוּת. (לורד ְ מּ ַ ע ְ ת ִ ם ה ָ שׂוֹת ֲ ע ַ בּ מאנקרופט) ר ַ ל ה ַ יפּוּס ע ִ ל ט ֶ דוֹת שׁ ָ ח ֲ עוֹת א ָ שׁ ים ִ צוּר ְ י י ֵ נ ְ שׁ ִ דוֹשׁ ל ָ ק ְ ל ו ֵ ים נוֹכ ִ כ ְ הוֹפ ךְ ֶ ר ֶ דּ ַ יא ה ִ פוּת ה ֵ י ֲ ד. ע ֹ א ְ ד מ ַ ים ע ִ דּוֹמ ה. ָ ו ֲ ח ַ א ְ יוֹן וּל ְ ו ִ שׁ ְ ר ל ֵ יוֹת ְ ה בּ ָ ר ָ צ ְ קּ ַ ה (פרידריך ניטשה)
דבר העורך המדעי פרופ' חוליו ויינשטיין דבר העורך זאביק זהבי שלום חברים! כבר מאחורינו ובבואנו 2022 שנת לסכמה, לא ההישגים עולים מיד במוחי כי אם האובדן הקשה של שני רופאי סוכרת שהיו בין המובילים העיקריים והמשמעותיים בסוכרת בישראל במהלך שלושת העשורים האחרונים. היקרה והאהובה על כולנו, אליה התייחסתי בגיליון ד”ר אילנה הרמן-בהם שהלך לעולמו בטרם עת והותיר אחריו חלל רופ’ מיכה רפופורטהקודם, ופ שיהיה מאד קשה למלא, אם בכלל. היה גם מנהל מחלקה פנימית שנים רבות, גם אחראי על רופ’ רפופורטפ השרות לסוכרת וגם יושב ראש החטיבה הפנימית בבית חולים שמי ,ר (אסף הרופא). הוא חינך דורות של סטודנטים ורופאים צעירים, חלקם נמצאים היום בחזית הרפואה בישראל. תרומתו לפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב נמשכה שנים רבות, במהלכן מלא תפקידים חיוניים ביותר: יושב ראש וועדת קבלה, יושב ראש וועדת הוראה וראש המסלול השש-שנתי ללימודי רפואה. היה פעיל הן באגודה שלנו והן במועצה הלאומית לסוכרת. הוא יזם, מיכה תכנן וגם בצע עשרות תכניות לאומיות למניעה ולטיפול בסוכרת, חלקם אף אומצו מעבר לים. עשורים של עשייה למען חולי 3 היו לנו מיזמים משותפים רבים במשך כהסוכרת בישראל. הוא היה חד ומהיר הבנה. עוד בטרם הייתי מסיים לתאר לו רעיון למיזם חדש וכבר היה מנתח את היתרונות ואת החסרונות, איזה קשיים מצפים לי וכיצד ניתן לשפר את הרעיון. אילנה הקהילה הדיאבטולוגית בישראל נפגעה פגיעה קשה מלכתם של , אך מורשתם, לשיפור בריאותם של חולי סוכרת בישראל, תלווה מיכהושל אותנו וגם את הדורות הבאים. יהיה זכרם ברוך. דבר העורך הממשלה הקודמת הטילה בצדק מס על משקאות ממותקים בהנחה שזה גם משמין וגם מהווה גורם מדרבן לסוכרת. הממשלה החדשה החליטה לבטל את המס, מתוך הנחה שהחוק היה מכוון, כביכול, כנגד הציבור החרדי והדתי, שאכן מרבה בשתייה מתוקה. אני מנוע מלהתייחס לפוליטיקה של הדברים אבל קיבלתי סיוע מרבנים שטוענים שהביטול היה מטופש ושראוי לחוקק אותו מחדש. הבריאות עולה ביוקר: מוצרים ללא סוכר יקרים יותר בפער גדול, גם בגלל העובדה שלייצר אותם צריך קו ייצור נפרד, שצריך להתאים את הרכיבים לתקן וגם כי הביקוש קטן יותר. הסוכרתיים היו צריכים להיות מה שנקרא "קהל שבוי" לטובת המוצרים ללא סוכר. אבל הפיתוי לשתות ולאכול מתוק - מתגב ,ר כך מסתבר. (חלום רפואי, אם תרצו...) DreaMed אני קורא על חברה ישראלית בשם ) שנמצאת בשימוש בארה"ב, שהופכת כל AI שפיתחה מערכת דיגיטלית ( איש צוות רפואי לרופא מומחה בסוכרת בעת קביעת הטיפול התרופתי. המערכת הזו מסוגלת להציע לרופא מינון אינסולין אופטימלי מותאם המשתמש במשאבת אינסולין או 2 או 1 אישית לכל חולה סוכרת מסוג בזריקות, על בסיס ניטור רציף או בדיד של רמת הסוכר במדידת גלוקוז בדם. הדבר יקל מאד את הלחץ על מערכת הבריאות, שחסרים בה הרבה אנדוקרינולוגים ומומחים מקצועיים, מה שיחסוך המתנה של חודשים ארוכים בתור וימנע את החמרת המחלה. מעניין ומעודד. אני קורא גם על הטניסאי אלכסנדר זברב שחשף את היותו חולה סוכרת מילדות והבהיר שכשהוא מחטט בתיק שלו בהפסקות המשחק זה כדי לבדוק את רמת הסוכר בדם. כך הגיע לרמות הכי גבוהות של הטניס העולמי. הוא גם הקים קרן שתממן אינסולין ותרופות לסוכרתיים צעירים. שיפור האיזון של חולי סוכרת הוא אחד היעדים המובילים ומהאתגרים החשובים במערכות הבריאות בעולם, שכן העלויות הכרוכות בהתדרדרות של חולי סוכרת על סיבוכיה הן גבוהות ביותר. לכן הקדשנו מקום חשוב למאמרה של הדיאטנית הקלינית בתיה אלימלך על ארבעת הסיבות שבגללן ערכי הסוכר לא מאוזנים ולתשעת השינויים הקטנים לקראת שנה בריאה יותר. שתהיה לכם קריאה מהנה, ואל תשכחו: (לפי שירו של חיים חפר): י! ִ א ְ ר ָ יט בּ ִ בּ ַ ה ְ נוּג ל ֲ ע ַ ה תּ ֶ י ְ ה ִ יּ ֶ יא - שׁ ִ ר ָ יוֹת בּ ְ ה ִ ר ל ָ יק ִ ע ָ ה י... ִ ר ָ שׁ ְ פ ֶ ה א ֶ ם ז ִ ים - א ִ ר ְ שׂ ֶ ע ְ ה ו ָ א ֵ ד מ ַ ע 5 איל 2023 פברואר
6 איל 2023 פברואר נפרדים: פרופסור מיכה רפפורט מהמרכז הרפואי שמיר-אסף הרופא הלך לעולמו פרופ' רפפורט ז"ל עבד במרכז הרפואי למעלה שנה, שימש שנים 40 מרבות כמנהל מחלקת פנימית ג' וכיהן כיו"ר החטיבה הפנימית. בנוסף היה יו"ר האגודה הישראלית לסוכרת יחד עם פרופ איתמר רז הוא התמחה ועסק בין היתר בתחומי רפואה פנימית וסוכרת. מוסמך רפואה מטעם אוניברסיטת תל אביב וחוקר בתחומי סוכרת, אימונולוגיה ורפואה. הוא היה חבר בבית ספר לרפואה אוניברסיטת ת"א – ראש הלימודים הקליניים של בית הספר וראש המסלול , בעל שם ארצי השש שנתי ללימודי רפואה ועולמי בתחום המחקר והטי פול בסוכרת. מהמרכז הרפואי נמסר: משפחת פנימית ג' מרכינה ראש ואבלה על לכתו בטרם עת של רופא, מורה ואדם יוצא דופן. אנו מחבקים את משפחת רפפורט ושולחים את תנחומינו. משתתפים בצערה הכבד של המשפחה. יהי זכרו ברוך אנו מביאים כאן, לזכרו, מאמר מפרי עטו של פרופ' רפפורט (בשיתוף עם ד"ר קנטרל) בנושא איבחון סוכרת. אבחון סוכרת - עבר והווה ד”ר דרור קנטרל, פרופ' מיכה רפופורט מחלקה פנימית ג’ והשרות לסוכרת, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין נפל דבר בעולם הסוכרת כאשר 2010 בשנת האגודה האמריקאית לסוכרת ובעקבותיה אגודות דומות ברחבי העולם אימצו את מדד ההמוגלובין כמדד אבחנתי נוסף לאבחנת Hba1c המסוכרר סוכרת וקדם סוכרת . מדד זה הצטרף לשלושת המדדים הקודמים, קרי רמת סוכר )בפלזמה( מג% בצרוף לתסמינים אופייניים 200 אקראית מעל לסוכרת ו/או רמות סוכר מוגברות בצום או שעתיים 1(. לאחר העמסת סוכר סטנדרטית (טבלה המהלך ההיסטורי שקדם להתפתחות אחרונה נקבע 1997 זו מעניין ומלמד לכשעצמו. בשנת לראשונה הקשר בין נוכחות סיבוך סוכרתי אופייני וערך הסף האבחנתי הקובע לאבחנת סוכרת. מספר מחקרי רוחב גדולים בלתי תלויים הראו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים ששכיחות פגיעת הרשתית האופיינית לחולי סוכרת מזנקת 126 כאשר ערך סוכר בפלזמה בצום עולה על מג.% ממצא דומה נמצא אז גם לגבי הקשר בין 6.5% רטינופתיה לערך של המוגלובין מסוכרר מעל המוגלובין מסוכרר לא אומץ אז כמדד אבחנתי לסוכרת עקב חוסר התאמה בשיטות הבדיקה שלו והעדר אחידות בערכי הייחוס בין המעבדות השונות. המצב הנוכחי לאחר בחינה מדוקדקת ומעמיקה של 2010 בשנת העדויות האפידמיולוגיות ולאחר שהושגה במרבית המעבדות אחידות קבילה בשיטות הבדיקה ובערכי הייחוס, המליצה ועדת מומחים בינלאומית על שימוש בהמוגלובין המסוכרר לאבחון סוכרת קביעה זו כרוכה במספר ≤ 6.5%. בערך סף של הגבלות שהעיקריות שבהן הן עמידה במבחני איכות שנקבעו מראש ושימוש בערכי כיול אחידים ושיטות מאושרות ברמה לאומית. חשוב לציין שלעיתים מדד אבחנתי אחד יכול להיות חריג לכוון אבחנת סוכרת בעוד שערך של מדד אבחנתי אחר נשאר בגבולות התקין. במצבים אלה יש לחזור על הבדיקה ובמידה והמדד האבחנתי נמצא שוב חריג ניתן לאבחן שמדובר בסוכרת או קדם סוכרת בהתאמה לערכו כולל FPG .להמוגלובין מסוכרר מספר יתרונות על העדר צורך בצום, מיעוט יחסי של שונות בתוצאות עקב עמידות הדגימה הנבדקת וכמובן ביטוי של רמות סוכר ממוצעות לאורך זמן. אל מול יתרונות אלו יש לקחת בחשבון מחיר בדיקה גבוה יותר, חוסר זמינות הבדיקה באזורים מסוימים של העולם והעדר התאמה ישירה בין רמות סוכר ממוצעות לערכי המוגלובין מסוכרר במספר מצבים הכוללים: שונות באורך חיי הכדורית האדומה, הריון, המוגלובינופתיות מגוונות המשנות את הקשר בין המוגלובין לסוכר, אי ספיקת כליות, מצבים חדים בהן השוני בסוכר אינו משתקף בשינוי ערך ההמוגלובין המסוכרר ושונות אתנית. מצבים אלה מחייבים שימוש בערכי הסוכר בצום .( חשוב להדגיש שאין 2 או לאחר העמסה)טבלה חפיפה מלאה בין מדד ההמוגלובין המסוכרר לבין המדדים האחרים קרי רמת סוכר בצום והעמסת סוכר .העדר התאמה בין המדדים השונים יכול להיות ניכר ביותר ובמיוחד באוכלוסיות מסוימות ובמצבים שכיחים למדי שהוזכרו קודם. ברור לכן שהוספת מדד ההמוגלובין המסוכרר לקבוצת המדדים האבחנתיים המקובלים אינה מייתרת את המדדים האחרים. יש לנהוג בשיקול דעת בכל מקרה בהתאמה למצב הייחודי לכל חולה ולהתאים אליו את המדד האבחנתי הנדרש. שימוש בערך המוגלובין מסוכרר בסיקור אוכלוסיות בסיכון בנוסף להכנסתו כמדד אבחנתי לסוכרת, המוגלובין מסוכרר משמש במצבי קדם סוכרת .הגדרת ערך סף של המוגלובין מסוכרר לקבוצות הביניים () ) בנוסף לערכי הביניים של הגלוקוז. הינה 3 טבלה שרירותית, כיוון שהסיכון לסוכרת הוא ערך רציף והמשכי החורג גם לתחום הערכים התקינים. על מנת להגביר את יעילות ההתערבויות המניעתיות, HbA1c טווח ערכי המוגלובין מסוכרר שנבחר, קרי , מצביע על מצב של קדם סוכרת 6.4%-5.7% ומאזן בין הסיכון לכישלון בזיהוי מי שעתיד לפתח סוכרת וזיהוי מוטעה של מי שאינו בסיכון לפתח סוכרת .מבחינה מעשית, בדומה לנהוג במקרי ה- HbA1c - ערך המוגלובין מסוכרר IGT ו- IFG ו- בטווח של קדם סוכרת מצביע על סיכון מוגבר לסוכרת ולמחלות קרדיווסקולריות ומצריך יעוץ בנוגע לדרכים אפשריות להפחתת הסיכון. המלצות לסיקור סוכרת באוכלוסיות בסיכון תקופה חביונית משמעותית ולאורכה 2 לסוכרת סוג מצויים גורמי סיכון רבים. ניתן לאבחן סוכרת גם במטופלים א-תסמינים בדרגות סיכון שונות. להלן ההמלצות להערכת הסיכון ואבחון סוכרת במבוגרים: 1. 1 והערכתסיכון להתפתחות 2 בדיקתסוכרתסוג סוכרת במטופלים א-תסמינים צריכות להישקל במבוגרים בכל גיל עם השמנת יתר ) ובמי שנמצאו אצלו גורם סיכון BMI ≥ 25( אחד או יותר) ראה בהמשך(. 2. 2 מי שלא נמצאו אצלו גורמי סיכון ייבדק מגיל שנה. 45 3. 3 במידה והבדיקות תקינות יש לחזור עליהן שנים. 3 לפחות כל 4. 4 לאבחון סוכרת או הערכת סיכון לסוכרת מספיקה כל אחת מהבדיקות להלן : המוגלובין או העמסת סוכר HbA1c, FPG = מסוכרר ) גר’). 75
7 איל 2023 פברואר גורמי סיכון לסוכרת: • • חוסר פעילות גופנית. • • קרוב משפחה דרגה ראשונה עם סוכרת. • • שייכות לקבוצה אתנית שבסיכון גבוה לסוכרת. • • גר') 4,050 נשים שילדו תינוקות גדולים) מעל GDM. = או כאלו שסבלו מסוכרת הריונית • • או קבלת טיפול נוגד 140/90 - יתר לחץ דם יתר לחץ דם. • • מ”ג/דל ו/או 35- נמוכה מ HDL רמת מ”ג/דל. 250 טריגליצרידים מעל • • נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות. • • IGT ,IFG או מצב 5.7% המוגלובין מסוכרר בבדיקות קודמות. • • מצבים קליניים אחרים הקשורים לעמידות לאינסולין. • • היסטוריה של תחלואה קרדיווסקולרית. קבוצה א-תסמינית נוספת היא מתבגרים וילדים. במתבגרים גדלה משמעותית 2 היארעות סוכרת סוג בעשור האחרון, במיוחד באוכלוסיות מיעוט. באופן דומה להמלצות במבוגרים. ילדים ומתבגרים או 10 זקוקים להערכת הסיכון לסוכרת החל מגיל בהתחלת שלב ההתבגרות, במידה וקורה בגיל מוקדם יותר. ילדים הממלאים את הקריטריונים הבאים נמצאים בסיכון מוגבר או סובלים מסוכרת וזקוקים למסגרת טיפולית מתאימה רב 2 סוג מעל BMI תחומית : מי שסובל מהשמנת יתר ( 120% בהתאמה לגיל ומין ומשקל מעל 85 אחוזון מהרצוי לפי גובה) ובנוסף יש צורך בשילוב עם שני גורמי סיכון נוספים מהרשימה הבאה: היסטוריה משפחתית של סוכרת בקרוב משפחה דרגה ראשונה או שנייה, מוצא אתני בסיכון סימני עמידות לאינסולין או מצבים הקשורים לעמידות לאינסולין ) משקל לידה PCOS יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, , או סוכרת אצל האם). GDM נמוך לגיל הריון, הפן הישראלי HbA1c השינוי העולמי והוספת ערכי סף של למדדים האבחנתיים של סוכרת וקדם סוכרת לא פסחו על ישראל. בחינה ראשונית הראתה שוני ניכר ביותר בשיטות הבדיקה, שיטות הכיול, טווח הערכים וערכי הייחוס בין המרכזים הרפואיים השונים וקופות בנושא 2010 החולים. דיון מקדמי שנעשה בשנת במסגרת המועצה הלאומית לסוכרת קבע שבמצב של חוסר האחידות שהיה קיים אז בישראל אין אפשרות להכליל את מדד ההמוגלובין המסוכרר במסגרת המדדים האבחנתיים לסוכרת בישראל. נתכנסה ועדה בראשותו של פרופ’ 2011 בשנת רפופורט שכללה את נציגי כל קופות החולים ונציגי משרד הבריאות. הושגה הסכמה כללית שבאה לידי ביטוי בחוזר מחייב מטעם מנכ”ל משרד הבריאות באשר לשיטות הבדיקה הראויות וצורת הכיול והוחלט על אימוץ ערכי הייחוס וערכי הסף של האגודה האמריקאית לסוכרת המקובלים בעולם כולו. ערכים אלה מקובלים על דעת כל הגופים 2011. הרלוונטיים גם בישראל ,החל משנת אבחון סוכרת: עבר והווה חשוב לזכור - 1. 1 אבחון מוקדם של סוכרת חשוב ביותר למניעת תחלואה ותמותה. 2. 2 לאחרונה הוכנסה בדיקת ההמוגלובין המסוכרר כבדיקה אבחנתית לסוכרת. 3. 3 המוגלובין מסוכרר הינו מדד אמין ברוב המקרים לאבחון סוכרת אם כי במספר מצבים )כגון המוגלנופתיות, מטופלי דיאליזה, חולים עם המוליזה ועוד( השימוש בו מוגבל ואינו אמין. 4. 4 מדדי הסוכר האחרים: ערך סוכר בצום ולאחר העמסת סוכר ממשיכים לשמש באבחנת סוכרת וקדם סוכרת וחשיבותם לא פחתה. 5. 5 כדי לאבחן סוכרת יש לחזור פעמיים על ערך אבחנתי חריג פרט למקרה בו יש ממצאים קליניים אופייניים. 6. 6 בהעדר התאמה בין בדיקות מדדי סוכר ,יש לחזור על הבדיקה החריגה .ערך חריג שנמצא שנית הוא אבחנתי גם אם מדדים אחרים תקינים. 7. 7 מצבי קדם סוכרת שכיחים באוכלוסייה וניתן לאבחן אותם ע”י שימוש בערכים אבחנתיים מותאמים. אוכלוסיית הסובלים ממצבים מקדמי סוכרת קבוצת היא מטרה חשובה לפעולות מניעה משמעותיות. 8. 8 וקדם סוכרת הפכו שכיחים 2 סוכרת סוג בקרב ילדים ומתבגרים בעולם ויש לגלות ערנות לגורמי הסיכון הייחודיים לשכבת גיל זו ולאבחון וטיפול מהירים. מתוך: המדריך לטיפול בסוכרת של המועצה הלאומית לסוכרת בעריכת ד"ר עופרי מוסנזון ופרופ' איתמר רז
8 איל 2023 פברואר עם בתיה אלימלך דיאטנית קלינית מומחית לסוכרת, יועצת התזונה של האגודה הישראלית לסוכרת. לחיות חיים מתוקים עם סוכרת ארבעת הסיבות שבגללן ערכי הסוכר שלכם לא מאוזנים ם ִ ךְ. א ֶ ר ֵ ת ע ַ ר ְ ס ֲ יא ח ִ לוּת ה ְ מּ ַ ע ְ ת ִ ה ם ִ א ְ הּ ו ָ ק ל ָ ק ְ ז ִ ךָ נ ְ ינ ֵ יא - א ִ ר ָ ה בּ ָ תּ ַ א סּוֹת ַ נ ְ ת ִ ה ְ ךָ ל ְ סוּר ל ָ ה - א ֶ ה חוֹל ָ תּ ַ א הּ. (הנרי פורד) ָ בּ אם אתם מעוניינים לשפר את ערכי הסוכר מבלי להוסיף עוד ועוד טיפול תרופתי הכתבה הזו עשויה לעניין אתכם. אני מניחה שעם כל שנות הסוכרת והניסיון שלכם, שמעתם וקראתם עד היום פחות או יותר כל מה שיש ללמוד על הטיפול הנכון בסוכרת. אבל האם אתם באמת מצליחים ליישם את ההנחיות והכללים שיובילו אתכם לאיזון הנכסף או שהם נראים נוקשים למדי ומראש אתם לא חושבים שתצליחו לעמוד בגזרות הרבות? ובכן- האמת היא שמספיק שתקפידו על ארבעת הכללים הבאים בכדי שתראו שיפור משמעותי בערכי הסוכר שלכם כבר בבדיקות הבאות! אלו הם הסיבות שבגללן סביר שהסוכר שלכם לא ממש מאוזן ושאם תתמקדו בהם ושתשפרו אותם תוכלו לראות הטבה ניכרת ודי מיידית בערכים: - ארוחת ערב אתם אוכלים יותר מידי בערב גדולה, עתירת פחמימות ונשנושים עד השעות הקטנות של הלילה הם לרוב הסיבות המרכזיות לחוסר איזון. כשאתם אוכלים בצורה כזו ולאחר מכן הולכים לישון, ערכי הסוכר שלכם נשארים גבוהים במשך שעות רבות במהלך הלילה ולאורך זמן ערכים גבוהים אלו מעלים לכם את ממוצע הסוכר. מה לעשות? נסו לאכול ארוחה קלה יותר בערב ולהמעיט בנשנושים עתירי פחמימות או פירות (ראה אני 1 ) לפני השינה. בסוכרתיים מסוג 2 סעיף תמיד ממליצה לסיים את ארוחת הערב בשעה שתאפשר תיקון ערכים ופרישה לשינה על ערכים תקינים ולא ללכת לישון על ערך גבוה או לאחר תיקון גדול מחשש להיפוגליקמיות ליליות. כך גם תקומו על ערך תקין וידוע שיום שמתחיל בטוב לרוב גם ממשיך כך... - רבות כבר אתם אוכלים פירות לפני השינה כתבתי והסברתי על האופן שבו מומלץ לצרוך את הפירות. אכילה מרובה של פירות בערב היא אחד הגורמים הכי נפוצים לערכי סוכר גבוהים בבוקר. מה לעשות? נסו לשלב את הפירות במהלך היום, בכמות של פרי אחד בכל פעם ולא כקינוח לארוחה שהכילה פחמימות אחרות למניעת עומס פחמימתי בארוחה אחת. - הפעילות אתם לא עוסקים בפעילות גופנית הגופנית היא אחת הדרכים היעילות ביותר להפחתת ערכי הסוכר בדם, להגברת הרגישות לאינסולין ולהפחתת עמידות לאינסולין. כמו כן היא עשויה לתרום קלות לירידה במשקל שגם מסייע בשיפור איזון ערכי הסוכר. כאשר השרירים פעילים הם משתמשים בסוכר שנמצא במחזור הדם ובכך היא מפחיתה באופן מיידי וגם שעות לאחר הפעילות את ערכי הסוכר בדם. מה לעשות? דקות 30 בצעו פעילות גופנית סדירה במהלך דקות 150- ברוב ימות השבוע - בשאיפה להגיע ל שבועיות של פעילות אירובית ואנאירובית גם יחד. אתם לא מודדים את רמות הסוכר שלכם במהלך - אחת הדרכים היעילות ביותר היום, או בכלל לאיזון טוב יותר של הסוכר הוא מעקב אחר רמות הסוכר במשך היום. תתפלאו לגלות שלעיתים מזונות הנחשבים "בריאים" עלולים להעלות את ערכי הסוכר בדם ומזונות שנמנעתם מהם במשך שנים אולי לא מעלים לכם את ערכי הסוכר באופן משמעותי בכלל! מה לעשות? מדדו סוכר לפני ושעתיים לאחר ארוחות או מאכלים שונים וכך תגלו כיצד הגוף שלכם מגיב למזונות השונים ותוכלו לאזן את רמות הסוכר לפי הממצאים שגיליתם! טיפ להצלחה בשינוי הרגלים ושמירה עליהם לאורך זמן - אם מצאתם שחלק מהסעיפים שציינתי טעון שיפור גם אצלכם, נסו לאמץ שינוי אחד בכל פעם. לאחר שהפנמתם שינוי זה, עברו למשימה הבאה שעליה אתם צריכים לעבוד. כך תוכלו לעבור שינוי הדרגתי בהרגלי ניהול הסוכרת שלכם ולא תרגישו "כישלון" במידה ולא הצלחתם ליישם את כל הכללים בשבוע אחד. מוצלחת 2023 ושיהיה לכולם איזון נעים ושנת ובריאה במיוחד. שלכם, בתיה
9 איל 2023 פברואר מתכון: עוגיות אגוזים ושוקולד מריר ללא סוכר בתיאבון! מרכיבים: כוס ורבע מיקס אגוזים קצוצים כוס שומשום 1/3 כוס שיבולת שועל 2/3 כוס קמח שקדים 1/3 כוס סוויטאנגו 1/3 כוס שוקולד מריר קצוץ 1/3 )Walden Farms כוס סירופ פנקייק ללא סוכר (של 1/4 כוס טחינה גולמית 1/3 כפית תמצית וניל 1 כפות רסק תפוחים ללא סוכר 2 הכנה: מעלות, לערבב את כל החומרים יחד בקערה, בידיים רטובות ליצור 180 לחמם תנור ל דקות 15-20 את העוגיות, לאפות בתבנית על גבי נייר אפיה כ
10 איל 2023 פברואר חדשות סוכרת 2 מחקר לאומי חושף נתוני סוכרת סוג בילדים ובמתבגרים מחקר מקיף, אשר נעשה בהובלת מרכז מרכזים רפואיים 14 רפואי רמב"ם וכלל מכל רחבי הארץ, איגד נתוני סוכרת בקרב ילדי ישראל ומציג תמונה 2 מסוג מעניינת וחשובה לגבי היקף התחלואה והשלכותיה בארץ. את המחקר הובילו דר' נחמה צוקרמן-לוין, מנהלת המרפאה לטיפול וחקר הסוכרת בילדים ומתבגרים בביה"ח "רות" לילדים שברמב"ם ופרופ' נעים שחאדה, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת קליניקה וירטואלית לניהול טיפול עצמי בסוכרת - עד כמה זה יעיל וישים ? כיצד התקבלה מערכת מבוססת אינטרנט לניהול סוכרת בקרב חוליםשמטופלים ביומיום במשאבת אינסולין? לשימוש בעזרים מבוססי אינטרנט לסיוע בניהול הטיפול בסוכרת יש את הפוטנציאל לספק למטופלים מידע ותמיכה להם הם זקוקים על מנת להפוך למטפלים עצמיים יעילים. מטרת המחקר היתה להעריך את היכולת והיעילות של קליניקה וירטואלית מבוססת אינטרנט שעוצבה במטרה לאפשר ניהול עצמי של טיפול אצל חולים שהשתמשו במשאבת אינסולין בטיפול בסוכרת. מטופלים הצטרפו לקליניקה הוירטואלית למשך 17 שישה חודשים. המערכת אפשרה למטופלים לתקשר עם גורמים מקצועיים במערכת הבריאות, לשוחח עם משתמשים נוספים ולגשת למידע. המוגלובין מסוכרר, איכות חיים ויעילות עצמית נוטרו במצב הבסיסי ולאחר שישה חודשים. שאלונים וראיונות בחנו את חוויית המשתמש של המטופלים. תוצאות המחקר הראו שהמטופלים חשו כי הקליניקה הוירטואלית היתה קלה לשימוש והם דירגו באופן חיובי את התכנון שלה. תמיכה מעמיתים היתה הגורם המוערך ביותר ולוח הדיונים היה המרכיב שהיה בשימוש הרב ביותר. כל המשתתפים נתנו דירוג גבוה לקליניקה בנושא שיפור התקשורת עם עמיתים, אך רק כמה הסכימו שהיא שיפרה את התקשורת עם הגורמים המקצועיים במערכת הבריאות. לא נמצאו שיפורים משמעותיים בתחום הפיזיולוגי והפסיכולוגי. גם במדידות ההמוגלובין המסוכרר לא נמצאו הבדלים לפני ולאחר השימוש באמצעי הוירטואלי הניסויי. החוקרים סיכמו כי שימוש במערכת מבוססת אינטרנט לטובת סיוע בניהול סוכרת נראה כאמצעי ישים אשר התקבל היטב על ידי המטופלים. במחקר לא זוהתה השפעה חיובית על איכות החיים והיעילות העצמית אצל מטופלים אשר טופלו עם משאבות אינסולין יומיות. תיאור מקרה: מה גרם להיפרגליקמיה בחולת מאוזנת 1 סוכרת סוג קבוצת רופאים אמריקאים מניו ג'רזי מדווחת ממוצא פורטוגזי 15 החודש על מקרה של בת ) על T1DM( מאוזנת היטב 1 עם סוכרת מסוג משאבת אינסולין שפיתחה סוכר גבוה בדם באופן בלתי מבוקר מידי בוקר. הרופאים העלו את מינון האינסולין הבזאלי ומנת הבולוס אך התערבות זו לא הייתה יעילה בהורדת רמת הסוכר בדם. הילדה החלה להיעדר מבית הספר בגלל בחילה, הקאות, עייפות, אך ללא קטואסידוזיס. בעקבות הידרדרות זו נבדקו גורמים אחרים היכולים לגרום להיפרגליקמיה ספורדית. הרופאים שלחו )UFC אותה למספר רב של דגימות קורטיזול ( שעות, חשפו עליות 6 חופשי באיסוף שתן של פתאומיות ברמות קורטיזול עם היפרגליקמיה חמורה. ) חשפה מיקרודנומה MRI הדמיית תהודה מגנטית ( מ"מ ודגימת סינוס פטרוזלי תחתון להורמון 3.5 של אישר אבחנה של CRH לאחר גירוי הורמון ACTH .ACTH מחלת קושינג תלויית , מחלה Cyclic Cushing Disease - CCD מחולי 15%- קושינג ציקלית (מחזורית), מופיעה בכ מחלת קושינג אך בקרב ילדים תופעה זו נחשבת נדירה. הסרת גידול באופן אנדוסקופי הובילה לפתרון של ההיפרגליקמיה המוקדמת בבוקר ושאר התסמינים. תיאור המקרה המיוחד ממחיש התייצגות . לדברי החוקרים, אין CCD לא טיפוסית של T1DM דיווחים קודמים של ילדים חולים עם . מקרה זה צריך להבהיר כי במקרה של CCD ו- ,T1DM היפרגליקמיה בלתי מוסברת בחולה עם שטרם ההתייצגות היה מאוזן היטב, צריך לעבור במהרה לביצוע הערכה מיידית של סיבות אחרות. ניתן לפספוס בקלות אם לא מבוצע איסוף CCD שתן שש שעתי לקורטיזול. ים ִ שׁ ָ נ ֲ א ָ דוּ ל ֲ ט נוֹע ְ פּוֹר ְ רוּיּוֹת ס ֲ ח ַ תּ שׁוֹב. ֲ ח ַ רוֹא אוֹ ל ְ ק ִ ים ל ִ ל ָ סוּג ְ ם מ ָ ינ ֵ א ֶ שׁ (ג'ורג' ברנרד שואו)
11 איל 2023 פברואר יק ִ ח ְ צ ַ ם מ ָ עוֹל ָ ה ים ִ ק ֲ ז צוֹח ָ א זאביק זהבי עדיין ידּוּי!) ִ ל (ו ָ ק ְ שׁ ִ מּ ַ ל ה ַ ד ע ֵ יוֹר י ִ נ ֲ א ֶ ר שׁ ַ כוֹל לוֹמ ָ י לֹא י ִ נ ֲ ל"... / א ָ ק ְ שׁ ִ ר מ ֵ שׁ "שׁוֹמ ָ מּ ַ י מ ִ נ ֲ א ֶ ים טוֹבוֹת שׁ ִ נ ָ ה שׁ ָ מּ ַ ר כּ ָ ב ְ ל!... / כּ ַ ע - הוּא לֹא ק ָ מ ְ שׁ ַ י מ ֵ תּ ְ ר ַ י, תּ ִ לּ ֶ ל שׁ ָ ק ְ שׁ ִ מּ ַ ל ה ֶ ב שׁ ָ צּ ַ מּ ַ ה ה. ֶ צ ָ קּ ַ י ל ִ תּ ְ ע ַ גּ ִ ה ֶ י שׁ ִ תּ ְ שׁ ַ גּ ְ ר ִ ה ְ ה / ו ֶ רוּצ ְ ט לֹא מ ֵ ל ְ ח ֶ ה ְ ל בּ ָ ב ֲ ל / א ָ כּ ְ תוּס ְ מ ם: ָ ר אוֹת ֵ גּ ְ ת ַ א ְ י מ ִ נ ֲ א ֶ שׁ ְ ן! / וּכ ָ צוּי ְ ה מ ֶ א ְ ר ִ ה נ ָ תּ ַ ן! א ֵ מ ָ ה שׁ ֶ א ְ ר ִ ל לֹא נ ָ ל ְ כ ִ ה בּ ָ תּ ַ ן? / א ָ י ְ נ ִ ה ע ֶ זּ ִ ה מ ֶ ה עוֹשׂ ָ תּ ַ ה א ָ י: מ ִ ים ל ִ ר ְ ים אוֹמ ִ טּוֹב ַ י ה ַ ר ֵ ב ֲ ח ַ י ו ִ תּ ְ ח ַ פּ ְ שׁ ִ מ ם, ֶ ה ָ ף ל ֵ י שׁוֹל ִ נ ֲ ז א ָ א ְ ים.../ ו ִ ינ ִ מ ֲ א ַ ם לֹא מ ֵ ר! ה ֵ ה יוֹת ֵ בּ ְ ר ַ ר: ה ֵ י אוֹמ ִ נ ֲ א ֶ שׁ ְ ים! / וּכ ִ מוֹנ ְ ים: / שׁ ִ ל עוֹנ ָ ל ְ ךְ כּ ֶ ר ֶ ד ְ ם בּ ֵ ל? - ה ֵ י שׁוֹק ִ נ ֲ ם א ֶ כ ְ תּ ְ ע ַ ד ְ ה ל ָ מּ ַ ר, כּ ֶ ד ֵ ס ְ בּ ת גּוּף"? ַ ס ָ - "מ BMI ג ָ מּוּשׂ ַ ל ה ַ ם ע ַ ע ַ ם פּ ֶ תּ ְ ע ַ מ ָ יגוּף: / שׁ ִ שׂוֹת א ֲ ע ַ י ל ִ ל ְ ים / וּב ִ נ ָ פּ ַ ר ל ָ שׁ ָ י ד ָ דּ ַ מּ ַ ה ֶ ם שׁ ָ ד ָ ן, א ֵ כ ְ / וּב ַ יבּוּע ִ ר ָ ים) בּ ִ ר ְ ט ֶ מ ְ ה (בּ ָ גּוֹב ַ ק בּ ָ חוּל ְ ק"ג מ ְ גּוּף בּ ַ ל ה ָ ק ְ שׁ ִ ל מ ֶ ישׁוּב שׁ ִ ח ֵ ל מ ֵ בּ ַ ק ְ ת ִ מּ ֶ / שׁ ַ דוּע ָ י י ֵ ד ְ ו ַ בוּע ָ ד ק ָ דּ ַ הוּ מ ֶ יר: ז ִ בּ ְ ס ַ י מ ִ נ ֲ א ַ ו י, ִ לּ ֶ ים שׁ ִ ר ָ ק ְ י, י ִ לּ ֶ גּוּף שׁ ַ ת ה ַ ס ָ יא / וּמ ִ ׂ שּ ַ ת ה ַ יר ִ ב ְ שׁ ִ ב ל ֵ ר ָ ק ְ ת ִ הוּא מ ֶ י שׁ ֵ ר ֲ , ה 30- ִ ל 25 ין ֵ לּוֹ הוּא בּ ֶ ד שׁ ָ דּ ַ מּ ַ ם ה ִ י / א ִ ס ֲ ח ַ ן י ֶ אוֹפ ְ ר - בּ ֶ ד ֵ ס ְ הוּא בּ 24 לּוֹ ֶ שׁ ר!! ֶ ת ֶ ת י ַ נ ָ מ ְ שׁ ַ ה - ה ָ רוּר ְ ה בּ ָ צוּר ְ ר בּ ֵ אוֹמ ֶ ה שׁ ָ ! מ 31 יא ִ ר / ה ֶ ת ֵ ס ְ לֹא בּ ְ לוּי ו ָ ג ְ ם בּ ֶ כ ָ ר ל ַ אוֹמ עוּת ְ נ ָ ימ ִ ס, ה ְ ינ ִ ק ְ ט ֶ ת א ַ ט ֶ יא ִ ת... / דּ ֶ ר ֶ אוּשׁ ְ מּ ַ גּוּף ה ַ ת ה ַ ס ָ מ ְ ל ַ יע ִ גּ ַ ה ְ ה ל ָ ו ְ ק ִ ת ְ ת / בּ ֶ ר ֶ ח ַ את אוֹ א ֹ ז ָ ה כּ ָ ט ֶ יא ִ ה דּ ֶ י עוֹשׂ ִ נ ֲ א ֶ ים שׁ ִ נ ָ ה שׁ ָ מּ ַ ר כּ ָ ב ְ ה: כּ ָ כ ָ ז כּ ָ א ם, ֶ ח ֶ ת ל ַ ט ֶ יא ִ ים) / דּ ִ יכּוּח ִ ים וּו ִ יבּוּנ ִ י ס ִ ל ְ יוֹם (בּ ְ יוֹת ל ְ לוֹר ָ קּ ַ ה 1000 ת ַ ט ֶ יא ִ ים / דּ ִ נ ָ ה שׁוּמ ֵ בּ ְ ר ַ ה ְ ר ו ָ שׂ ָ יאוֹ - בּ ֵ ל ָ ים / פּ ִ בּוֹנ ְ ל ֶ יבּוּי ח ִ ר ְ ימוֹת ו ֵ מ ְ ח ַ ת פּ ַ יל ִ כ ֲ א ֵ מ ח!) / ַ צ ֶ ת ר ַ ט ֶ יא ִ ם: דּ ַ את גּ ֵ ר ְ ק ִ נ ְ ח / (ו ַ צ ֶ נּ ַ ת ל ֶ כ ֶ שׁ ְ מ ִ נּ ֶ ב, שׁ ָ ע ָ ת ר ַ ט ֶ יא ִ ח אוֹ דּ ַ ס ָ ת כּ ַ ט ֶ יא ִ ילוּ דּ ִ פ ֲ י א ִ ית ִ יס ִ ים / נ ִ פּוּח ַ ץ תּ ֶ ת חוֹמ ַ ט ֶ יא ִ רוּב אוֹ דּ ְ ת כּ ַ ט ֶ יא ִ דּ גוּר! ָ ה ס ֶ אשׁוֹן - פּ ִ ל ר ָ ל ְ יבוֹת: כּ ֵ י תּ ֵ אשׁ ָ ס: ר ַ פּ ְ ר ַ ת כּ ַ ט ֶ יא ִ ה: דּ ָ כוֹנ ְ י נ ִ כ ֲ ה ַ רוּר / ו ָ ה בּ ֶ פוּל, ז ָ ים כּ ִ ינ ִ מ ְ שׁ ַ ד מ ָ יּ ִ ים וּמ ִ ז ְ ר ַ יאוֹן, מ ֵ ד ְ קוֹר ָ טוֹת יוֹיוֹ אוֹ א ֶ יא ִ יצוּר - דּ ִ ק ְ בּ י... ִ ים ל ִ ע ָ ל ט ֹ כּ ַ י - ה ִ לּ ֶ ים שׁ ִ א ָ תּ ַ ם ה ִ ה ע ָ י ָ ע ְ י בּ ִ שׁ ל ֵ ים: י ִ ר ְ אוֹמ ֶ מוֹ שׁ ְ י / וּכ ִ ים ל ִ א ְ ת ַ תּ ֶ ה שׁ ָ ט ֶ יא ִ צוֹא דּ ְ מ ִ י ל ִ תּ ְ ח ַ ל ְ צ ִ ם לֹא ה ַ ע ַ ף פּ ַ א ְ / ו עוֹת ָ שׁ 16 ךְ ֶ שׁ ֶ מ ְ ים בּ ִ ל ְ רוּחוֹת"! / לֹא אוֹכ ֲ א ָ ין ה ֵ ים בּ ִ מ ָ א: "צ ָ ר ְ ק ִ נּ ֶ ר שׁ ָ מ ֲ א ַ יתּוֹן מ ִ ע ָ א בּ ֵ י קוֹר ִ נ ֲ א ְ חוֹת / ו ָ נּ ַ י ה ִ ל ְ יוֹן, בּ ָ יס ִ ל נ ָ כ ְ ה, ל ָ ב ָ ר ְ ק ַ ל ה ָ כ ְ ן ל ָ י, מוּכ ִ נ ֲ א ַ ו לֹא ְ יד ו ִ מ ְ ת ַ ה ְ ר - ל ָ יק ִ ע ָ / ה 6/18 אוֹ 7/17 ת ַ ס ְ יר ִ ג ְ ה ל ֶ ת ז ֶ נּוֹת א ַ שׁ ְ ב, ל ָ ג ֲ ר, א ָ שׁ ְ פ ֶ חוֹת...) / (א ָ ת פּ ָ צ ְ צוּי ק ָ ל, (ר ֹ כּ ַ כוֹל ה ֱ א ֶ ר ל ָ שׁ ְ פ ֶ עוֹת א ָ שׁ 8 ךְ ֶ שׁ ֶ מ ְ וּב ל ֵ לּ ַ פּ ְ ת ִ ה ְ ן ל ָ י מוּכ ִ ית ִ י ָ אן! / ה ָ ד ָ מ ָ ת ר ַ ט ֶ יא ִ ה): דּ ֶ ה דּוֹמ ֶ זּ ֶ תוֹדוּ שׁ ְ ה (ו ֶ ז ְ י ל ִ את ָ ר ָ ן / ק ָ ד ְ פּ ַ ק ְ ן ו ָ ד ְ ק ַ ד שׁ ֹ א ְ י מ ִ ית ִ י ָ ה ְ י ו ִ צ ֵ ח ָ ה ו ָ נ ָ ה שׁ ֶ ת ז ֶ י א ִ ית ִ שׂ ָ שׁ!) / ע ֵ א ָ י ְ ת ִ ה ְ ל ר! ַ ז ָ לוּם לֹא ע ְ ה: כּ ָ אט ֶ י ְ דּ ִ מוֹ בּ ְ ה - כּ ָ אט ֶ י ְ דּ ִ ל בּ ָ ב ֲ ר / א ָ ע מוּז ַ מ ָ ׁ שּ ִ ה י ֶ זּ ֶ ה שׁ ָ מּ ַ ד כּ ַ ד, ע ַ מ ֲ מוּח ְ ל ַ ח ֵ ה שׁוֹל ָ תּ ַ ל א ֶ ק ֶ שׁ 850 ת ַ מוּר ְ ה! / תּ ָ ד ָ גּ ַ ין זוֹ א ֵ לֹא! א ְ ו Day Two הּ ָ ים ל ִ א ְ ע! / קוֹר ָ דּ ַ מ ְ ן ל ַ מ ְ צ ְ י ַ כוֹן ו ָ סוּת מ ָ ח ְ ה בּ ָ ט ֶ יא ִ ד ְ ה ל ָ נ ָ מ ְ ז ַ יתּוֹן, ה ִ ע ָ שׁוּב, בּ ְ ו ר ַ לוֹמ ְ ךָ, כּ ְ לּ ֶ יוּם שׁ ְ רוֹבּ ְ מּיק ַ ם ה ִ ית ע ִ ישׁ ִ רוּת א ֵ יכּ ֶ ים ה ִ עוֹשׂ ְ ים / ו ִ חוּק ַ ל ה ָ י כּ ִ פ ְ ל DNA- ַ ת ה ֶ ךָ א ְ ים ל ִ פ ְ צּ ַ ר ְ ע) / מ ַ ד ֵ ךְ תּ ֵ ל ל ָ ב ֲ , א ַ יח ִ ר ְ ס ַ ה (מ ָ ת צוֹא ַ יק ִ ד ְ בּ ה ָ כוֹנ ְ ה נ ָ זוּנ ְ שׁ תּ ָ מּ ַ ע / מ ַ נ ָ ימ ִ ה ְ ה ל ָ מּ ִ כוֹל וּמ ֱ א ֶ ךָ ל ְ ר ל ָ ה מוּתּ ָ ה מ ָ יר ִ בּ ְ ס ַ מּ ֶ ה, שׁ ָ י ְ צ ַ יק ִ ל ְ פּ ַ ךָ א ְ ים ל ִ ח ְ ה / שׁוֹל ָ נ ָ ק ְ ס ַ מ ְ ים ל ִ יע ִ גּ ַ מּ ֶ י שׁ ֵ ר ֲ ח ַ א ְ ים / ו ִ ק ַ דּ ְ י ַ ח ַ ם ה ִ - ע י ִ תּ ְ ק ַ פּ ְ ס ִ ית... / עוֹד לֹא ה ִ ל ָ ל ְ כּ ַ ים - בּ ִ א ְ ת ַ ה לֹא מ ָ תּ ַ ית: / "א ִ יל ִ ל ְ ה שׁ ָ גוּב ְ ל תּ ֵ בּ ַ ק ְ י מ ִ נ ֲ ה, א ָ אוּל ְ גּ ַ ף ה ַ ל ס ַ ז, ע ָ ל א ָ ב ֲ ה! / א ָ נ ָ קּ ַ ךָ סוֹף-סוֹף תּ ְ יא ל ִ ב ָ תּ ֶ שׁ הּ... ָ מ ָ עוֹל ְ ה ל ָ כ ְ ל ָ ה ה ָ ט ֶ יא ִ עוֹד דּ ְ ה / ו ָ ימ ִ ע ְ עוֹם ט ְ ט ִ ל ה ָ דּ ְ כ ֶ נּ ַ דוֹת! / ה ֵ ב ְ מוֹת כּ ָ צ ֲ שׁוּט ע ָ ךָ פּ ְ שׁ ל ֵ יּ ֶ הוֹדוֹת / שׁ ְ ן ל ַ מ ְ זּ ַ ה ַ יע ִ גּ ִ ים: ה ִ נ ָ ר שׁ ָ ב ְ י כּ ִ ר ל ֵ ד אוֹמ ָ ח ֶ ה: / א ָ קוּמ ֲ ן ע ִ י ַ ע ְ י בּ ַ ל ָ יט ע ִ בּ ַ ה ְ ים ל ִ יכ ִ שׁ ְ מ ַ ה מ ָ ח ָ פּ ְ שׁ ִ מּ ַ בּ יס): / ִ ע ְ כ ַ ילוּ מ ִ פ ֲ ה א ֶ ז ְ ין (ו ִ ב ֵ מּ ֶ ד שׁ ָ ח ֶ ל א ֶ חוֹן שׁ ָ יט ִ ב ְ ר בּ ֵ ר אוֹמ ֵ ח ַ ד א ֶ כ ֶ דוֹת...) / נ ָ כ ְ ה נ ֶ ה ז ָ כ ָ ה! (כּ ָ תּ ַ לֹא א ְ ה - ו ָ נ ֵ מ ְ ת שׁ ָ צ ְ ךָ ק ְ לּ ֶ ס שׁ ֶ ר ֶ כּ ַ ק ה ַ ת: זוֹ ר ֶ ר ֶ אוֹמ ה ָ מּ ַ ךָ כּ ְ ת ל ַ פּ ְ יכ ִ ה א ָ ים: מ ִ ר ְ ים אוֹמ ִ ד ָ ל ְ יּ ַ ה ְ ה... / ו ֶ ז ְ ר ַ ד מ ָ יּ ִ ה מ ָ תּ ַ א ְ ח אוֹתוֹ - ו ַ ה / ק ֶ ז ָ הוּ כּ ֶ ׁ שּ ַ אוֹ מ T5 דּוּר, ַ ה כּ ֶ ז ְ שׁ ל ֵ יס! / י ִ ר ְ תּ ַ ת ה ַ לּוּט ַ ב ְ יוֹת בּ ָ ע ְ ךָ בּ ְ שׁ ל ֵ י ל? ֵ ק ְ ל ַ ק ְ ה ל ָ מ ָ ז ל ָ ה טוֹב - א ֶ א ְ ר ִ ה נ ָ תּ ַ ל? / א ֵ ה שׁוֹק ָ תּ ַ א ם, ִ י ַ ר ֳ ה ָ צ ָ ם בּ ַ ע, גּ ַ ן לֹא ר ֵ שׁ ָ י י ִ נ ֲ א ַ פוּךְ! / ו ָ ה ה ֶ ן, ז ָ מּוּב ַ י, כּ ִ ל ְ צ ֶ ל א ָ ב ֲ ת! א ָ צ ְ ד ק ֵ ל יוֹר ָ ק ְ שׁ ִ מּ ַ ר - ה ֶ בּוֹק ַ פּוּךְ / בּ ַ ה ְ ים ו ִ ר ָ כּ ַ ין ה ֵ ה, בּ ָ ה טוֹב ָ ינ ֵ י שׁ ֵ ר ֲ ח ַ א ֶ ים שׁ ִ ר ְ אוֹמ ין!.. ִ מ ְ שׁ ַ י מ ִ נ ֲ ת, א ַ ח ַ ב נ ֹ ר ֵ ד - מ ֵ ל לֹא יוֹר ָ ק ְ שׁ ִ מּ ַ ה ֶ ק שׁ ַ ין / לֹא ר ִ מ ֲ א ַ ה ְ לֹא ל ַ יע ִ גּ ַ י מ ִ נ ֲ ים א ִ ג ַ ח ַ י ה ֵ ר ֲ ח ַ ים / א ִ ר ֵ בּ ְ ס ֶ ר ה ֵ ב ָ ח ֵ ל מ ֵ בּ ַ ק ְ י מ ִ נ ֲ א ֶ י שׁ ֵ ר ֲ ח ַ ךְ, א ָ כ ְ שׁ!.. / ו ֵ קוֹשׁ ְ שׁוֹת ל ָ ד ֲ טוֹת ח ֶ יא ִ ן ד ַ מ ְ זּ ַ ה ה ֶ ז ְ שׁ! / ו ֵ א ָ י ְ ת ִ ה ְ סוּר ל ָ ר: א ַ מ ָ י א ִ בּ ַ ר ָ ל ה ָ ב ֲ א ה, ָ י ְ יז ִ ו ֶ ל ֶ טּ ַ ם מוּל ה ִ י ַ נּ ַ ל אוֹפ ַ ב ע ֵ י רוֹכ ִ נ ֲ א ַ ה / ו ָ ע ָ י שׁ ִ צ ֲ מוֹ ח ְ הוּ כּ ֶ ׁ שּ ַ ל יוֹם, מ ֹ ט כּ ַ ע ְ מ ִ יכוֹת כּ ִ ל ֲ ה ַ א ל ֵ י יוֹצ ִ נ ֲ א ַ ים! / ו ִ ר ָ סוּכּ ְ ימוֹת ו ֵ מ ְ ח ַ י פּ ִ ל ְ ית: בּ ִ נ ֶ טוֹגּ ֶ קּ ַ ה ה ָ ט ֶ יא ִ דּ ַ ל י ִ נ ֲ ם - א ִ י ַ נ ְ אז ֹ מּ ַ ה ה ֶ א ְ ר ַ מ ְ ם, ל ִ י ַ י יוֹמ ֵ ר ֲ ח ַ א ְ יד? / ו ִ ס ְ פ ַ ה ְ י ל ִ שׁ ל ֵ ר י ָ ב ְ ה כּ ָ , מ 6/18- ַ ם ה ַ ד ע ַ ח ַ י ְ ה), בּ ָ יבּ ִ ם ח ֵ יטוֹ" (שׁ ִ "קּ ַ ל ה ַ ר ע ֵ ע ַ תּ ְ ס ִ י מ ִ נ ֲ א ַ ה / ו ָ א ָ נ ֲ ה ַ ילוּ בּ ִ פ ֲ א ַ ו ית! ִ ים כּוֹס ִ ר ָ ה ְ ן ל ַ מ ְ ילוֹ!!! ז ִ ה ק ָ לוֹשׁ ְ י שׁ ִ תּ ְ ד ַ ר ָ יד: / י ִ ס ְ יר כּ ִ ו ְ ח ַ מ ה, ָ יק ִ יוֹט ִ רוֹבּ ְ י פּ ֵ דּוּר ַ ת כּ ַ ח ַ ק ָ י ל ִ ה ל ָ יע ִ צּ ַ י מ ִ לּ ֶ ה שׁ ָ א ְ רוֹפ ָ ה ְ שׁ!) / ו ֶ קּוֹד ַ כּוֹ בּ ְ ר ַ ד ְ ם! (כּ ַ ר ְ ילוּ גּ ִ פ ֲ ז א ָ ל לֹא ז ָ ק ְ שׁ ִ מּ ַ ה ְ שׁ / ו ֶ ר חוֹד ֵ עוֹב ְ ם, ו ִ י ַ בוּע ְ ים שׁ ִ ר ְ ךְ עוֹב ָ ר כּ ַ ח ַ א ְ ו קוֹם, הוּא ָ שׁוּם מ ְ א ל ֵ ל לֹא יוֹצ ֶ אוֹכ ָ ה ְ ירוּת...) ו ִ צ ֲ ל ע ֵ ה כּוֹל ֶ ן, ז ֵ ר! (כּ ַ צ ֱ ע ֶ ל נ ֹ כּ ַ ים... / ה ִ ק ֲ שׁוּט צוֹח ָ ים פּ ִ ק ַ דּ ְ י ַ ח ַ ה ְ ו ַ בוּע ָ ר עוֹד שׁ ֵ עוֹב ְ ים / ו ִ ק ַ דּ ְ י ַ ח ַ ידוּד ה ִ ע ְ ל ג... ַ ךְ וּפ ֵ י הוֹל ִ לּ ֶ ף שׁ ֶ תּוֹק ַ ה ֶ ישׁ שׁ ִ גּ ְ ר ַ י מ ִ נ ֲ א ַ ג! / ו ָ פּ ְ ס ִ ילוּ נ ִ א ְ כּ ת!.. ֶ ק ֶ צּוֹד ַ ה ְ ה ו ָ שׁ ָ קּ ַ י ה ִ כּ ְ ר ַ ד ְ יךְ בּ ִ שׁ ְ מ ַ ע וּמ ַ נ ְ כ ִ י לֹא נ ִ נ ֲ ל א ָ ב ֲ ט / א ֶ ק ֶ י שׁ ִ ין ל ֵ א ֶ ה שׁ ֶ י מוֹד ִ נ ֲ א ַ ית ו ִ ית ִ ז ֲ ים ח ִ שׁ ְ גּ ַ נ ְ תּ ִ יאוּת מ ִ צ ְ מּ ַ ה ְ זוֹן ו ָ ר ָ זוֹן ה ָ ח ה... ֶ ם ז ִ יוֹת ע ְ ח ִ ד ל ַ מ ְ ל ֶ ה / א ֶ ז ָ ה ר ֶ י ְ ה ֶ ם לֹא א ִ א ְ ו
sukeret.mednet.co.ilRkJQdWJsaXNoZXIy OTMzNDYz