סוכרת ועבודה

בית הדין האזורי לעבודה קבע כי התובע לקה במחלת הסוכרת עקב פגיעה בעבודה וחשיפה למצב של דחק

בפסק דין שניתן בבית הדין האזורי לעבודה בירושלים בראשותו של השופט י. נויגבורן ( ב- 21/6/04) נקבע כי התובע נחשף למצב של דחק (סטרס) בעקבות אירוע של איום על חייו. עורך דינו של התובע איתמר כהן, מסר כי "פסק הדין מהווה תקדים בכך שהוא מכיר במצבי לחץ כגורם שעלול להחיש את התפרצות מחלת הסוכרת מסוג 2 ".

בית הדין מינה את פרופ' יהודה שיינפלד כמומחה רפואי וכך הוא כותב בחוות דעתו: "ביום האירוע, בחודש ספטמבר 1993, חווה (התובע) אירוע מאיים על חייו ועל בני משפחתו. תוך ימים מספר לאחר האירוע ועקב הרגשה לא טובה, אובחן כלוקה בסוכרת מסוג 2." לשאלת בית המשפט האם האירועים שתוארו בעובדות דלעיל גרמו או תרמו להופעת מחלת הסוכרת אצל התובע? עונה פרופ' שינפלד: "בין הגורמים המוצאים את הנטייה התורשתית מהכוח אל הפועל נמנית העקה הנפשית המכונה "סטרס". מצב זה של "מתח נפשי" הוא אינדיבידואלי ומה שמהווה סטרס אצל האחד אינו מהוו סטרס אצל השני. הסטרס אליו נחשף התובע היה חריג בעוצמתו מאחר והיה כרוך באיום על חייו ועל בני משפחתו. סמיכות הזמנים של אבחון הסוכרת (שהייתה גם בעלת ביטוי תסמיני) בסמוך לאירוע הסטרטוגני מצביע על יחס של סיבה ומסובב. הדעה המקובלת בין המומחים לסוכרת בארץ ובעולם (בהסתמך על נתוני חיות ובבני-אדם היא, שעקה (סטרס) יכולה להוות גורם להסתמנות והשראת סוכרת .

את התובע ייצג העו"ד איתמר כהן ממשרד כהן מאק בירושלים, אשר פנה אל ד"ר חוליו וינשטיין להגיש לו חוות דעת מומחה בעניינו של התובע.

סוכרת ומצבי דחק

סוכרת הנה מחלה בעלת רקע גנטי, המאופיינת ברמות של גלוקוז (סוכר) גבוהות בדם. רמות הגלוקוז בדם חייבות להישמר ברמות הנורמה (בין 70 ל-140 מ"ג לדציליטר). האחראי על ויסות רמות אלו בערכים התקינים הוא ההורמון אינסולין. המחלה מופיעה כתוצאה מקיום של שני תנאים: א. חוסר אינסולין- כמות האינסולין המופרשת ע"י הלבלב קטנה ביחס לדרישת הגוף. ב. תנגודת לאינסולין – הרקמות הפריפריות, ובעיקר השרירים, הכבד ורקמת השומן, מקשות על פעולת האינסולין.
סוכרת היא מחלה כרונית וחסרת מרפא. אדם הלוקה בסוכרת לעולם לא יבריא ממנה. הנזק העיקרי הנגרם לסוכרתי יתפתח במשך השנים ויתבטא בעיקר בפגיעה בכלי הדם הגדולים (בלב, במוח, ברגליים) ובכלי הדם הקטנים (בעיניים, בכליות ובעצבים).
הסוכרת אמנם מתגלה ביום אחד אולם תהליך התהוותה אורך בדרך כלל שנים רבות. במהלך תקופה זו, האדם הבריא אשר ילקה בעתיד בסוכרת, עובר שלב של "טרום סוכרת" או סוכרת "סמויה" . שלב זה של המחלה מתאפיין בערכי גלוקוז בדם שאינם מספיק גבוהים להגדיר באמצעותם סוכרת מחד, וגם אינם נמוכים מן הגבול העליון של הנורמה מאידך. בשפה רפואית מכונה סוכרת סמויה זו IGT – הפרעה בסבילות לגלוקוז. שלב זה של המחלה מתאפיין בכך שהוא הפיך.
על פי סטטיסטיקות שונות כשליש מן האנשים עם IGT יהפכו לסוכרתיים תוך תקופה של 10 שנים. שליש נוסף יישאר עדיין כ- IGT ואילו השליש השלישי יבריא. אדם עם נטייה גנטית לסוכרת ואפילו עם סוכרת "סמויה" יכול שלא לחלות במחלה כלל ולמות בשיבה טובה. הגורמים החשובים המשפיעים על הפיכת מצב של IGT לסוכרת מסוג 2 (מסוכרת "סמויה" לגלויה) הם: גיל, עלייה במשקל וגם סטרס.
מצב של סטרס קיצוני, נפשי או גופני, מלווה בהפרשה גדולה מאד של הורמוני סטרס, הורמון גדילה, גלוקוגון, אדרנלין, נור-אדרנלין ועוד. השפעתם האנטי-אינסולינית של הורמונים אלה מוכרת וידועה היטב. כתוצאה מן הסטרס ומן ההפרשה הכה גבוהה של הורמוני הסטרס, פעילותו של הורמון האינסולין יורדת. בגוף הבריא, המסוגל לייצר מייד עוד אינסולין במהירות ובכמות גבוהה, במספיקה למנוע עלייה חדה של רמת הסוכר בדם, לא תיווצר עלייה ברמת הסוכר בדם – היפרגליקמיה. לעומת זאת, באדם עם סוכרת סמויה, אשר יכולת ייצור האינסולין תקינה לצורך חיי היום-יום אך פגומה לצורך ייצור כמות גדולה ומהירה של אינסולין (על רקע הסטרס), יווצר עודף של סוכר בדם (היפרגליקמיה) כמו כן תהייה גם עלייה של חומצות שומן חופשיות.
מצב זה של היפרגליקמיה והיפרליפמיה מהווה גורם רעיל לתאים המייצרים אינסולין באופן רגיל בלבלב (תאי ביתא), אשר יכולתם להמשיך לתפקד נפגעת. כתוצאה מפגיעה זו בתאי-ביתא, כמות האינסולין שמסוגל הגוף לייצר, פוחתת. בנוסף, עודף השומנים בדם יוביל לשקיעתם ברקמות מסוימות (כבד, שרירים, לבלב) דבר שיגביר את התנגודת לאינסולין.
התוצאה הסופית מן העלייה החדה ברמות הגלוקוז והשומנים בדם היא החמרה רצינית ומשמעותית הן ביכולת הפרשת האינסולין והן בתנגודת לאינסולין, אשר כאמור, ביחד, מהווים את שני התנאים לקיום סוכרת מסוג 2.
במילים אחרות, הסטרס מהווה זרז (טריגר) להפיכת מצב מטבולי שהוא כבר לא בריא אך עדיין לא חולה (IGT) ) , למחלה של ממש. לולא הסטרס, המהלך הטבעי של מצב מטבולי זה יכול בשליש המקרים להישאר כך, בשליש להבריא ורק בשליש המקרים להפוך לבסוף לסוכרת גלויה. זאת במעקב של 10 שנים.

על מנת להבהיר טוב יותר את השתלשלות ורצף האירועים המובילים להפיכת סוכרת מסמויה לגלויה, על רקע סטרס, מובא כאן תרשים זרימה המדגים את התהליך:

נטייה מולדת גנטית לחלות בסוכרת מסוג 2

+

סוכרת "סמויה" ( IGT (

+

גורם נרכש לסטרס

+

עלייה בהורמוני הסטרס

+

ירידה בפעילות האינסולין

+

עלייה ברמת הגלוקוז ובחומצות השומן החופשיות בדם

+

ירידה בהפרשת האינסולין ועלייה בתנגודת לאינסולין

+

סוכרת מסוג 2

על הקשר בין מצב דחק (נפשי ו/או גופני) והתהוות סוכרת על רקע זה נכתבו מחקרים ומאמרים רפואיים רבים. לצורך הבהרה של קשר זה, נתבקשה אגודה ישראלית לסוכרת ע"י בית המשפט, לנסח נייר עמדה בנושא. מסמך זה המהווה היום אסכולה רפואית, נכתב בשנת 1996 ונקרא: " הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשרות צבאי". המסמך נוסח על ידי טובי המומחים בסוכרת בארץ, בראשותו של פרופ' איתמר רז. בסעיף 7 המתייחס ל"מצבי לחץ" כמאיץ של התפתחות סוכרת מסוג 2 כתוב כי "סביר שמצב לחץ קיצוני עשוי לחשוף את המחלה אצל אנשים בעלי רקע גנטי." כפי שניתן לראות, כבר אז ב-1996, טובי המומחים בסוכרת בארץ, סברו כי יש קשר הדוק בין סטרס וסוכרת, על אף העובדה שאז לא היו הוכחות בבני אדם ורק בפברואר 2000 במאמר – Stressful life events and type 2 diabetes , שהתפרסם בעיתון Diabetes Care הוכח קשר זה גם בבני אדם.